免疫抗癌新篇章：当“神药”遇上免疫风暴，警惕身体的“内分泌危机”一、 71岁大爷的惊魂时刻：一张药方引发的生死时速

故事的主人公是一位来自北京的71岁王大爷。18个月前，他被确诊为食管鳞状细胞癌，开始了一段艰辛的抗癌旅程。

幸运的是，在过去十年中，肿瘤治疗领域迎来了一项重磅突破——免疫检查点抑制剂（ICIs）。王大爷接受的正是包含这种“抗癌新星”的系统治疗，其中有一种药物叫信迪利单抗，它属于PD-1抑制剂，成功地帮助他控制了病情，并顺利完成了食管切除手术和总共10个周期的治疗 。

然而，在抗癌药物停用9个月后，一系列“怪事”开始找上王大爷：

皮肤变了： 他的躯干和四肢出现了大片的斑丘疹 。人变虚了： 紧接着，他开始感到食欲不振、浑身乏力、体重下降（短短4个月瘦了4公斤） 。检查出问题了： 在一次检查中，医生发现他患上了甲状腺功能减退症（俗称“甲减”），也就是甲状腺功能不足，血清钠也偏低（低钠血症） 。

为了纠正“甲减”，医生给他开了左甲状腺素（100 μg/day） 。按理说，对症下药后病情应该好转，可没想到，王大爷的状况反而急转直下！

他不仅没有好转，反而出现了两次惊魂的高烧、低血压和嗜睡，各项指标更是差得惊人，包括严重的低钠血症、低血糖、贫血和血肌酐升高 。

家人心急如焚，赶紧将他送往医院。医生们经过详细检查，发现王大爷体内的皮质醇和ACTH（促肾上腺皮质激素）水平在早上都处于偏低状态 。此外，心电图显示他有弥漫性T波倒置，超声心动图还发现了少量心包积液 。

所有迹象都指向一个更危险的诊断：继发性肾上腺功能不全，并已经发展为肾上腺危象 。

划重点： “肾上腺危象”是一种急性、可能致命的内分泌急症，一旦发作，病人可能出现休克、昏迷，甚至死亡。

二、 一步错，步步险：左甲状腺素为何成了“催命符”？

王大爷的病情恶化并非偶然，而是被一连串复杂的内分泌紊乱推向了悬崖边缘。其中最关键的，就是在未确诊肾上腺功能不全的情况下，就启动了甲状腺激素的替代治疗 。

这是一个非常典型的医学案例，完美诠释了“差之毫厘，谬以千里”：

1. 免疫检查点抑制剂的“双刃剑”：内分泌毒性

首先，王大爷的甲状腺功能减退症和继发性肾上腺功能不全，很可能都是他所接受的信迪利单抗（一种ICI）导致的免疫相关不良事件（irAEs） 。

甲状腺问题最常见： 甲状腺功能障碍是ICI最常见的内分泌irAE 。肾上腺问题很隐匿： 继发性肾上腺功能不全（垂体损伤导致ACTH分泌不足）是一种相对少见但非常凶险的irAE。

这种由ICI引起的内分泌irAE发病时间非常多变，可能在治疗期间，也可能在停药后的数月才出现（比如王大爷在停药4个月后才出现甲减）。由于症状不典型，极易被延误诊断 。

2. 甲状腺激素的“双重打击”

甲状腺功能减退是一种代谢低下的状态此时身体对皮质醇（肾上腺分泌的“压力激素”）的需求也相对较低 。

当医生给王大爷补充左甲状腺素后，发生了两件事：

需求增加： 甲状腺激素使王大爷的代谢率提高，身体对皮质醇的需求量大幅增加 。清除加速： 甲状腺激素还会加速身体对皮质醇的清除 。

对于一个肾上腺功能本就不足（皮质醇生产和储备不够）的病人来说，左甲状腺素的加入无疑是雪上加霜。它在短时间内增加了皮质醇的“消耗量”和“排泄量”，导致王大爷体内的相对皮质醇缺乏，从而被触发了肾上腺危象 。

科普小贴士： 肾上腺功能不全的患者在进行甲状腺激素替代治疗前，必须首先或同时补充糖皮质激素（如泼尼松或氢化可的松），否则会引发致命的肾上腺危象 。

三、 警惕！这些并发症可能是危象的信号

除了内分泌毒性本身，王大爷身上还出现了其他并发症，这些变化在治疗后迅速好转，再次提示了内分泌紊乱的严重性 。

心脏问题： 王大爷在入院时，B型钠肽（BNP）水平极高（高达6931.5 pg/mL，正常值0−125 pg/mL），提示心功能不全 。心电图有广泛T波倒置，心脏超声显示有少量心包积液 。这些可能与甲减和肾上腺功能不全共同导致的心肌收缩力下降、低血压和供血不足有关 。肾脏问题： 王大爷的血肌酐水平也显著升高，可能同样是由于低血压和全身灌注不足所致 。

在开始口服泼尼松（一种糖皮质激素）后，王大爷的病情改善是立竿见影的 。

7天后： 精神状态和食欲显著改善，体重增加了3.5公斤，血压恢复正常，心电图异常（T波倒置）和电解质（钠、氯）全部恢复正常 。18天后： 体重进一步增加，心包积液完全消失 。四、 如何防范抗癌“神药”带来的内分泌危机？给医生和患者的建议

王大爷的案例提醒我们，免疫检查点抑制剂是抗癌的利器，但它引发的内分泌irAEs（包括甲状腺、垂体、肾上腺等）必须引起高度重视 。

对于接受ICI治疗的患者和家属，以及临床医生，预防性监测至关重要 。

角色

关键行动

监测内容/警惕症状

患者/家属

密切观察

出现极度疲劳、食欲不振、体重下降、嗜睡、头晕、恶心、反复发烧、低血压等症状，应立即就医 。

临床医生

提前筛查

在ICI治疗期间及停药后，应预防性监测相关的内分泌激素水平 。

诊断原则

一旦确诊甲状腺功能减退等内分泌irAE，必须首先排除或确诊肾上腺功能不全 。

治疗原则

对于已确诊肾上腺功能不全的患者，在开始左甲状腺素替代治疗之前，必须先开始糖皮质激素（如泼尼松或氢化可的松）的补充，以避免诱发肾上腺危象 。

王大爷最终的诊断是继发性肾上腺功能不全，医生为其开具了泼尼松（5mg 每天两次）进行替代治疗 。由于这种继发性肾上腺功能不全（孤立性ACTH缺乏）很可能不会自愈，他需要终身激素替代治疗和长期随访 。

这个案例清晰地告诉我们：抗癌路上，警惕身体发出的每一个微小信号，对irAEs的早期筛查和及时处理，是确保免疫治疗成功的关键！

参考资料：Mou ZQ, Yi FS, Wu XP, Wang P, Wu SL, Guo LX. Immune checkpoint inhibitor-associated hypothyroidism, macular rash and adrenal insufficiency: case report and review of the literature. BMC Endocr Disord. 2025 Nov 21;25(1):271. doi: 10.1186/s12902-025-02089-7. PMID: 41272554; PMCID: PMC12639707.

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