抗癌神药救命，皮疹却要命？ICI 皮疹不简单，这几点要警惕！抗癌新时代，光环下的阴影

近年来，**免疫检查点抑制剂（ICI）**无疑是肿瘤治疗领域最闪耀的明星。从黑色素瘤到肺癌，从肾癌到霍奇金淋巴瘤，这些药物如同给人体内的“T细胞特种部队”松绑，让它们能重新识别并猛攻癌细胞，取得了革命性的疗效 。

对于无数被判“死刑”的患者而言，ICI 带来的总生存期和无进展生存期显著改善，无疑是生命的曙光 。

但光环之下，也潜藏着不容忽视的阴影。

ICI 疗法的本质，是全面“唤醒”免疫系统 。免疫系统在剿灭癌细胞的同时，也可能敌我不分，误伤正常器官，医学上称之为免疫相关不良事件（irAEs） 。在所有被波及的器官中，皮肤是最常见的“受害者”之一，发生率高达 30% 到 40% 。

多数皮肤反应可能只是轻微的皮疹，但其中最严重、最凶险的一种，就是我们今天要聊的——ICI 相关性表皮坏死（ICIREN） 。

致命的“模仿者”——ICIREN 到底像什么？

当 ICIREN 发生时，患者的皮肤会迅速出现红斑、水疱，甚至像烧伤一样大片“剥落”，临床表现与我们熟知的**史蒂文斯-约翰逊综合征（SJS）和中毒性表皮坏死松解症（TEN）**极为相似。

SJS/TEN 是由药物引发的、具有高致死率的皮肤急症，病情进展极为迅速，常在几天内达到最严重程度 。因此，最初，医生们也将 ICI 导致的类似反应简单地诊断为“ICI 诱导的 SJS/TEN” 。

然而，随着临床经验的积累，医学专家们发现了一个令人不安的真相：ICIREN 并非 SJS/TEN 的简单翻版 。它在发病时间、临床特征和病理表现上，都展现出独特的“个性”，这促使医学界开始重新审视这一疾病的身份 。

为了避免预设性判断，中性的描述性术语 **ICI 相关性表皮坏死（ICIREN）**应运而生 。专家们逐渐意识到，如果不理解这些细微的差别，可能会导致错误的治疗决策，甚至让患者失去继续抗癌的宝贵机会 。

ICIREN 的“独家”特征，和 SJS/TEN 有何不同？

要成为一个合格的“抗癌伴侣”，我们必须学会区分 ICIREN 和经典的 SJS/TEN。两者最关键的区别，就藏在以下几个方面：

1. onset 差异：急性“闪电战” vs. 缓慢“持久战”经典 SJS/TEN：发病迅速，通常在服用新药后的 1-3 周内发生，像一场急性“闪电战” 。ICIREN：发病时间高度可变，且往往延迟 。它可以发生在 ICI 治疗后的几天，但也可能长达数月甚至 1-2 年后才出现 。甚至在停药后，反应仍可能继续 。

专家警示：如果患者的皮疹是在长期 ICI 治疗后才出现，或者停药后仍继续发展，医生和患者都应高度警惕 ICIREN 的可能性 。

2. 病程与黏膜表现：凶猛 vs. 狡猾经典 SJS/TEN：病程进展极快，皮疹在 1-3 天内达到最大范围的表皮剥脱 。约 90% 的患者会累及至少两个黏膜部位（如眼睛、口腔、生殖器），口腔和眼部的症状往往很严重 。ICIREN：病程通常更慢、更渐进 。皮疹可能一开始只是轻微的斑丘疹或苔藓样皮疹，但在持续治疗中会逐渐恶化，需要数天至数周才能发展 。黏膜受累通常较轻微或缺如，眼睛受累少见或程度较轻 。3. 组织病理学：皮肤科医生的“侦探工作”

在显微镜下，皮肤活检是鉴别的关键线索。

经典 SJS/TEN：主要表现为全层表皮坏死，真皮炎症细胞稀疏 。ICIREN 的早期线索：ICIREN 的病理图像具有几个独特的倾向性特征，包括：苔藓样界面皮炎：真皮表皮交界处可见明显的炎症浸润 。附件结构受累：坏死性角质细胞可能聚集在皮肤附属结构（如毛囊、汗腺）周围，这是 ICIREN 的一个显著特点 。更强大的炎症浸润：与 SJS/TEN 相比，ICIREN 往往有更明显的淋巴细胞浸润 。

重要提示：尽管有这些特征，但两种疾病在后期全层表皮坏死时仍有很大重叠 。因此，病理医生和临床医生之间的诊疗关联（即结合病史、用药、皮疹外观和活检结果）至关重要 。

第三站：病理机制与治疗：T 细胞是双刃剑

ICIREN 的发病机制是一个复杂的免疫学过程 。核心在于：

T 细胞“脱缰”：ICI 药物（如抗 PD-1、抗 CTLA-4 抗体）通过解除免疫检查点对 T 细胞的抑制，不仅激活了抗肿瘤 T 细胞，也同时激活了可能攻击皮肤的自身反应性 T 细胞 。“第二击”模型：许多 ICIREN 病例的发生，往往与患者同时使用了第二种药物有关 。ICI 疗法可能先创造了一个“易感”的免疫环境，而第二种药物则提供了“第二击”的抗原刺激，最终导致皮肤爆发严重的炎症反应 。临床管理：敢不敢“再来一次”？

对于经典 SJS/TEN，再次使用致敏药物是绝对禁忌的，因为几乎肯定会复发 。

然而，ICIEN 的独特之处在于：

生存的希望：有证据表明，发生 ICIREN 等皮肤不良反应的患者，往往预示着更好的治疗效果和更长的生存期（如黑色素瘤患者） 。个体化决策：在某些轻度的 ICIREN 病例中，在移除“第二种”可疑药物、并接受类固醇等药物治疗后，重新启用 ICI 治疗是可能且成功的 。这对于晚期癌症、缺乏替代疗法的患者来说，是至关重要的 。

当然，如果患者出现危及生命的严重反应（全身剥脱面积 ≥ 30%），则ICI是明确禁止继续使用的 。对于轻微的反应，临床团队可能会选择继续使用 ICI 并对症治疗，或者暂时停药待皮疹消退后再恢复 。

多学科协作，为生命护航

ICIREN 是一种需要肿瘤科、皮肤科和病理科多学科协作来应对的复杂疾病 。

对于患者来说：

不要轻视任何皮疹：在使用 ICI 治疗期间，即使是看似轻微或进展缓慢的皮疹，也应及时报告医生。记录用药史：确保医生了解您正在使用的所有药物，以帮助判断是否存在“第二击”的诱因。

对于医生来说：

早识别、早活检：对于进展中的、非典型的皮疹，尽早进行皮肤活检，并结合患者的用药史进行病理学诊断 。个体化管理：认识到 ICIREN 的特殊性，避免“一刀切”地永久停药，在安全性允许的情况下，为患者争取继续抗肿瘤治疗的机会 。

在这个充满希望与挑战的抗癌新时代，对 ICIREN 的深入理解和精准管理，是改善患者预后、充分发挥免疫疗法潜能的关键 。

参考资料：Brent AA, Lowe L, Plotzke J. Immune Checkpoint Inhibitor-Related Epidermal Necrosis: Terminology, Pathology, and Clinical Implications. Arch Pathol Lab Med. 2025 Nov 25. doi: 10.5858/arpa.2025-0294-RA. Epub ahead of print. PMID: 41285158.

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