3月23日,本报从上海市浦东新区应急管理局获悉,浦东花木行政文化中心十号地块商办项目工地9·15高处坠落事故已于近日查明。据悉,2023年9月15日,在上海杨高南路99弄浦东花木行政文化中心十号地块商办项目工地内,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。
调查组认为,该事故是一起生产安全责任事故。
调查显示,浦东花木行政文化中心十号地块商办项目,建设单位为上海天艺文化投资发展有限公司;施工总包单位为上海建工集团股份有限公司;幕墙专业分包单位为浙江中南建设集团有限公司;监理单位为上海市工程建设咨询监理有限公司;塔楼护栏玻璃供应单位为上海腾特威建筑工程有限公司。
经查明,2023年9月10日,因腾特威公司供货的T3塔楼2层顶部平台转角处有2块栏杆玻璃尺寸与现场护栏框架存在偏差,无法完成安装,中南公司向腾特威公司发出《质量联系函》,要求腾特威公司安排人员到工地现场勘验核实具体情况,腾特威公司随即安排水某民(腾特威公司技术工)9月15日到现场进行勘验测量。
9月15日15时左右,水某民到达项目工地门口,联系了中南公司安全员杨某彦,杨某彦在门口对水某民进行进场安全告知后,安排安装工王某祥陪同水某民到现场进行勘验测量。
15时15分左右,水某民、王某祥两人到达T3塔楼2层顶部平台西北角处,水某民开始勘验测量,王某祥站在一旁监护。15时25分左右王某祥进入室内接听电话,15时30分左右,王某祥回到作业点,没有看到水某民,随后往楼下看,看到地面围了好多人,随即跑到楼下,看见水某民受伤躺倒在地面上,王某祥立即电话告知了杨某彦,现场有工人拨打了120,水某民经抢救无效于当日18时左右死亡。
调查组认定,水某民,安全意识淡薄,在没有挂扣安全带的情况下,违规穿越护栏站在护栏外侧测量,因其站立处的盖板湿滑,造成其脚底打滑失稳从高处坠落,是事故的直接原因。
事故的间接原因是:中南公司对于外来临时人员作业风险认知不到位,未有效落实现场安全管控措施,陪同监护人员脱岗离岗,未及时发现并制止水某民的违章行为。
调查组认为,王某祥,中南公司安装工,未认真履行现场陪同监护职责,对事故的发生负责管理责任,建议中南公司依据企业规章制度予以严肃处理。
此外,中南公司对于外来临时人员作业风险认知不到位,未有效落实现场安全管控措施,陪同监护人员脱岗离岗,未及时发现并制止水某民的违章行为,违反了《安全生产法》第四十一条第二款的规定,对事故的发生负有责任,建议区应急管理局依法给予行政处罚。(文|中国基建报 赵明宇)
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附事故调查报告原文——
上海腾特威建筑工程有限公司“9·15”高处坠落死亡事故调查报告
2023年9月15日15时30分左右,在杨高南路99弄浦东花木行政文化中心十号地块商办项目工地内,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。
事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规的要求,以及浦东新区人民政府的授权,由浦东新区应急管理局(以下简称:区应急管理局)牵头,会同上海市公安局浦东分局、浦东新区建设和交通委员会、浦东新区总工会、花木街道办事处,并邀请浦东新区监察委员会派员组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析等,查明了事故发生的原因,认定了事故的性质,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下:
一、基本情况
(一)项目基本情况
浦东花木行政文化中心十号地块商办项目,建设单位为上海天艺文化投资发展有限公司(以下简称:天艺公司);施工总包单位为上海建工集团股份有限公司(以下简称:建工集团);幕墙专业分包单位为浙江中南建设集团有限公司(以下简称:中南公司);监理单位为上海市工程建设咨询监理有限公司(以下简称:工程监理公司);塔楼护栏玻璃供应单位为上海腾特威建筑工程有限公司(以下简称:腾特威公司)。
(二)相关单位情况
1.腾特威公司,统一社会信用代码:91310230MA1HJ9JU94,成立于2021年07月14日,法定代表人:余腾威,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:上海市崇明区陈家镇前裕公路199号(上海裕安经济小区),经营范围:工程管理服务;专业设计服务;钢材、门窗、玻璃制品、建筑材料、装饰材料、五金交电、电线电缆、水泥制品的销售。
2.中南公司,统一社会信用代码:91330108143250197K,成立于1984年10月09日,法定代表人:吴建荣,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资);住所:杭州市滨江区长河街道滨康路245号,经营范围:许可项目:建设工程施工;建设工程设计;住宅室内装饰装修;施工专业作业;建筑智能化系统设计;建设工程勘察;建筑劳务分包;建设工程监理;建筑物拆除作业(爆破作业除外);电气安装服务;文物保护工程施工;建设工程质量检测(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)。一般项目:工程造价咨询业务;工程管理服务;园林绿化工程施工;城市绿化管理;市政设施管理;体育场地设施工程施工;土石方工程施工;金属门窗工程施工;对外承包工程;专业设计服务;信息技术咨询服务;规划设计管理;金属结构制造;门窗制造加工;物业管理;土地整治服务;建筑用金属配件制造;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;普通机械设备安装服务;信息系统集成服务;货物进出口;技术进出口;工程和技术研究和试验发展;建筑材料销售;针纺织品销售;灯具销售;家具销售;工艺美术品及礼仪用品销售(象牙及其制品除外)。持有建筑机电安装工程专业承包壹级、建筑幕墙专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、地基基础工程专业承包壹级资质,证书编号:D233016140,安全生产许可证编号:(浙)JZ安许证字(2005)010876。
3.建工集团,统一社会信用代码:91310000631189305E,成立于1998年06月15日,法定代表人:徐征,企业类型:其他股份有限公司(上市);住所:中国(上海)自由贸易试验区福山路33号,经营范围:境内外各类建设工程的承包、设计、施工、咨询及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售,从事各类货物及技术的进出口业务,建筑技术开发与转让,机械设备租赁,房地产开发经营及咨询,城市基础设施的投资建设,实业投资,国内贸易(除专项规定);对外派遣各类劳务人员(不含海员)。持有建筑工程施工总承包特级,市政公用工程总承包特级,公路工程施工总承包壹级,机电工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、钢结构工程专业承包壹级资质,证书编号:D131092953,安全生产许可证编号:(沪)JZ安许证字(2016)010032。
4.工程监理公司,统一社会信用代码:91310000132329617T;成立于1993年08月30日;住所:中国(上海)自由贸易试验区东园四村439号603室;法定代表人:张超;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资);经营范围:工程建设专业领域的科技咨询业务,代理招投标业务,建设监理业务,工程造价咨询业务,工程结算审价业务,工程测量业务,工程建设项目管理,信息协调及技术资源交流业务。持有不分级综合资质,证书编号:E131000509。
(三)项目承发包关系情况
1.天艺公司将浦东新区东至丁香路(锦康路),南至张家浜,西至杨高南路,北至上海博物馆东馆的花木地区10-03B地块办公楼及商业项目施工总承包工程(桩基工程除外)发包给建工集团,双方签订了《中国上海市浦东新区花木行政文化中心十号地块商办项目总承包工程合同(桩基工程除外)》。
2.建工集团将花木行政文化中心十号地块商办项目T3塔楼的幕墙工程发包给中南公司,工程主要包括了T3塔楼标准带竖向装饰条单元式玻璃幕墙、机电层框架玻璃幕墙、塔冠单元式玻璃幕墙、空中大堂玻璃肋幕墙、办公大堂玻璃肋幕墙、裙房框架幕墙、塔冠核心筒包板与格栅、裙房与塔楼屋面水平格栅、开关站格栅等,双方签订了《中国上海市浦东新区花木行政文化中心十号地块商办项目幕墙三标段分包工程合同》。
3.中南公司向腾特威公司采购了T3塔楼护栏夹胶玻璃,共500平方米,合同总金额12.45万元,双方签订了《玻璃买卖合同》。
4.天艺公司将花木行政文化中心十号地块商办项目监理工程委托给工程监理公司,由工程监理公司对工程建设实施监督管理,双方签订了《浦东花木行政文化中心十号地块商办项目监理合同》。
(四)相关人员情况
1.水建民,男,56岁,腾特威公司技术工,从事玻璃尺寸测量、现场勘验等。
2.王际祥,男,39岁,中南公司安装工,从事幕墙安装作业,事发时负责现场监护。
3.杨叔彦,男,42岁,中南公司安全员,负责中南公司作业现场的安全管理工作,持有建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证书。
二、事故发生经过和救援情况
2023年9月10日,因腾特威公司供货的T3塔楼2层顶部平台转角处有2块栏杆玻璃尺寸与现场护栏框架存在偏差,无法完成安装,中南公司向腾特威公司发出《质量联系函》,要求腾特威公司安排人员到工地现场勘验核实具体情况,腾特威公司随即安排水建民9月15日到现场进行勘验测量。9月15日15时左右,水建民到达项目工地门口,联系了中南公司安全员杨叔彦,杨叔彦在门口对水建民进行进场安全告知后,安排安装工王际祥陪同水建民到现场进行勘验测量。15时15分左右,水建民、王际祥两人到达T3塔楼2层顶部平台西北角处,水建民开始勘验测量,王际祥站在一旁监护。15时25分左右王际祥进入室内接听电话,15时30分左右,王际祥回到作业点,没有看到水建民,随后往楼下看,看到地面围了好多人,随即跑到楼下,看见水建民受伤躺倒在地面上,王际祥立即电话告知了杨叔彦,现场有工人拨打了“120”,“120”救护人员到场后将水建民送至东方医院进行抢救,水建民经抢救无效于当日18时左右死亡。
三、事故现场勘查及安全管理情况
(一)现场勘查情况
1.事故现场位于项目工地T3塔楼北侧,水建民坠地位置距离T3塔楼底楼外立面约5.4米(2层有明显外挑)(见图一),其躺倒在地面石膏板上,身上穿戴有橙色安全带,左手抓有一顶安全帽,帽衬已脱落(见图二、图四)。现场未见明显血迹(见图二、图三、图四)。
2.T3塔楼2层顶部平台西、北两面设置由玻璃护栏,护栏高1.35米,护栏玻璃已基本安装到位(见图五),仅剩余西北转角处的两块玻璃未安装,其中一块放置在护栏外侧的排水沟内(见图六)。
3.玻璃护栏外的沟槽宽0.5米,深0.8米,沟槽外侧为0.7米宽的金属盖板(见图七、图八)。盖板处距离地面约12米。事发当日有雨,金属盖板较为湿滑。
4.T3塔楼2层顶部平台的入口处用脚手架钢管搭设有隔离栏杆,现场张贴了警示标语“注意:禁止随意出入,临边必须系好安全带!”
(二)死因鉴定情况
复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定意见:水建民死因符合高坠致颅脑损伤和胸部闭合性损伤。
(三)安全管理情况
1.腾特威公司制定了企业安全管理制度,其中“场所及设备安全措施中明确员工进入工地必须执行各个项目现场的各种规章制度;施工现场禁止进入临边,洞口。”提供了水建民的安全教育培训档案,进入工地前进行了安全告知,告知书中明确“若进入施工现场前务必做好相应的安全教育、戴好安全帽、佩戴安全带(非正常情况下,公司从不提倡从事特殊作业或可能存在安全隐患的作业行为),严禁进入危险区域(如临边、洞口、吊装区域等)。”
2.中南公司制定了幕墙工程安全专项施工方案,明确“高空作业时,尤其是悬空作业人员必须系好安全带,不可冒险作业。”对外来临时人员进入施工现场进行了书面安全告知,明确“进入施工现场,必须戴好安全帽,扣好帽带。”“禁止进入没有防护的高处作业设施、吊装区域(含警戒线设置区域)、不得爬高(含二米高处)、建筑物临边处。”,告知书上有水建民签名。安排了王际祥在现场陪同监护,但事发时王际祥脱岗离开了现场。
3.建工集团项目部制定了《治安保卫制度》《分包单位安全管理制度》等一系列项目安全管理制度,明确了外来临时人员的安全管理要求,定期、不定期组织对施工现场进行安全检查,有安全隐患排查检查记录。
4.工程监理公司按规定对施工作业现场进行了监理巡查,做好了相关安全监理日志。
(四)综合分析判断
事发时现场无直接目击者,根据现场勘查、询问调查等情况综合分析推断:水建民在T3塔楼2层顶部平台西北角勘验测量玻璃及栏杆框架尺寸的过程中,在没有挂扣安全带的情况下,穿越护栏站在护栏外侧测量,因其站立处的盖板湿滑,导致其脚底打滑失稳从高处坠落。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)伤亡人员情况
水建民,男,56岁,湖南长沙人,腾特威公司技术员。
(二)事故直接经济损失
事故造成直接经济损失约人民币220万元。
五、事故发生原因和事故性质
(一)事故发生的原因
1.直接原因
水建民,安全意识淡薄,在没有挂扣安全带的情况下,违规穿越护栏站在护栏外侧测量,因其站立处的盖板湿滑,造成其脚底打滑失稳从高处坠落,导致事故发生。
2.间接原因
中南公司对于外来临时人员作业风险认知不到位,未有效落实现场安全管控措施,陪同监护人员脱岗离岗,未及时发现并制止水建民的违章行为。
(三)事故性质
调查组认为,“9·15”高处坠落死亡事故是一起一般等级生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
(一)对事故责任者的责任认定和处理建议
1.水建民,腾特威公司技术员,安全意识淡薄,在没有挂扣安全带的情况下,违规穿越护栏作业直接导致事故发生,对事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议不再追究其行政责任。
2.王际祥,中南公司安装工,未认真履行现场陪同监护职责,对事故的发生负责管理责任,建议中南公司依据企业规章制度予以严肃处理。
(二)对事故单位的责任认定和处理建议
中南公司对于外来临时人员作业风险认知不到位,未有效落实现场安全管控措施,陪同监护人员脱岗离岗,未及时发现并制止水建民的违章行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定,对事故的发生负有责任,建议区应急管理局依法给予行政处罚。
七、整改防范措施建议
(一)中南公司要认真吸取事故教训,进一步加强外来临时人员的安全管理,有效落实作业现场的陪同监护,有效督促外来人员严格执行项目部安全管理规定,确保各项安全管理制度和安全操作规程的有效落实,预防和避免类似事故的再次发生。
(二)腾特威公司要进一步加强从业人员的安全教育培训,进一步提升从业人员的安全意识和遵章守纪意识,避免类似违章作业行为的再次发生。
(三)建工集团、工程监理公司要进一步强化落实总承包方、监理方的安全管理责任,有效督促专业分包单位落实各项安全生产规章制度和安全风险管控措施,及时发现和督促整改各类事故隐患。
上海腾特威建筑工程有限公司“9·15”高处坠落死亡事故调查组