另一临床研究发现了患者抽取骨髓单个核细胞的数量与6个月后外周血白细胞计数下降密切相关（即抽取骨髓液，会导致着外周血白细胞数量减少）[12]。
2，骨髓单个核细胞治疗研究进展
骨髓单个核细胞治疗最早始于骨髓移植，但因为骨髓单个核细胞里面含有少量的造血干细胞和内皮祖细胞，所以顺其自然地进入了动脉疾病的治疗研究领域。2002年《Lancet》杂志（临床医学顶级杂志之一）发表一篇里程碑式临床文章，标记着骨髓单个核细胞进入多个领域的治疗研究。（1）治疗动脉疾病2002年《Lancet》杂志的这篇文章比较了肌肉注射外周血单个核细胞（PBMC）和骨髓单个核（BM-MNC）治疗外周动脉疾病的临床疗效；与注射安慰剂或PBMC治疗的肢体相比，注射BM-MNC治疗的肢体显示出ABI、TcPO2、静息痛和PWT的改善[13]。这些令人鼓舞的结果导致了II期随机对照PROVASA（严重肢体缺血患者动脉内注射骨髓单个核细胞）试验，其中40名严重肢体缺血患者接受动脉内BM-MNC或安慰剂治疗，3个月后，两组均接受BM-MNC治疗；在3个月或6个月时，临床研究的结果却让人失望，踝肱指数（ABI）的主要终点没有差异，溃疡愈合和静息痛的次要终点虽然有改善，但在保肢方面无差异[14]。迄今为止发表的最大的使用细胞疗法的随机对照试验是JUVENTAS（通过经皮动脉内补充再生内皮祖细胞）试验，在该试验中，160名严重肢体缺血患者接受了3次单独的BM-MNC动脉内输注（介入的方式）；与安慰剂组相比，每隔3周向受累肢体的股总动脉内输注一次；但是这些临床研究却是以失败而告终，6个月大截肢率的主要终点或生活质量、静息痛、ABI或TcPO2没有显著差异[15]。这些大样本的临床研究直接证明了骨髓单个核细胞无法有效治疗严重肢体缺血。因为抽取骨髓的操作比较痛苦和有创伤，临床上也有采用干细胞动员剂（G-CSF）来动员骨髓腔里面的干细胞到外周血液里，然后再采集外周血液，分离出外周血单个核细胞（PBMC），这时的PBMC富含骨髓来源的干细胞。2007年我国报道一项涉及150名下肢动脉硬化闭塞症患者的随机对照试验，患者分两组，分别接受肌内局部注射G-CSF动员的外周血单个核细胞（PBMC）与直接抽取的骨髓单个核细胞（BM-MNC），PBMC治疗组在踝肱指数（ABI）、皮肤温度和静息痛方面有更大的改善；但两组之间在无痛步行距离、经皮氧压、溃疡和下肢截肢率方面没有显著差异[16]。因此，临床研究证明，不管是用G-CSF动员的外周血单个核细胞（PBMC），还是直接抽取的骨髓单个核细胞（BM-MNC），即使是通过介入的局部治疗方式，均不能有效治疗动脉疾病。当然需要注意的一点，就是应用干细胞动员剂（G-CSF）最常见的副作用就是骨痛，因为刺激了骨髓腔里面的干细胞增殖和迁移出骨髓腔进入血液循环。MSC进入静脉后，发挥支持造血的功能，类似润物细无声，并不会引起骨头疼痛。除了CART，常见的NK/CIK/NKT等免疫细胞并不会刺激骨髓造血和引起骨痛。所以，如果静脉回输细胞注射液后出现明显的骨头疼痛，大概率是细胞注射液里面额外添加了干细胞动员剂。关于干细胞治疗动脉疾病的详细论述，请看本公众号的文章《外周动脉疾病和细胞治疗》和《间充质干细胞治疗血管疾病的基础机制探讨》等文章。（2）治疗心脏疾病德国法兰克福大学一团队研究对比骨髓单个核细胞和外周血单个核细胞心脏冠脉内注射治疗急性心梗（心梗后3-7天）的疗效；这个团队获得单个核细胞后进行体外培养3天；细胞治疗1年后，患者的心功能有了不同程度的改善，平均心脏射血分数从44%提高到49%，或者从50%提高到58%（这个数据的差异可能在于不同的文章纳入的原始数据有差异，但是涉嫌利用一组数据来发表2篇文章），而且外周血单个核和骨髓单个核的疗效没有差异[17, 18]。不过，实在不明白把单个核细胞进行体外培养3天的意义何在？该团队和其他团队分别开展有安慰剂对照的临床研究，结果证明心脏冠脉注射骨髓单个核细胞只能短期改善心脏射血分数小于48.9%的患者的心功能，而对射血分数大于48.9%的患者没有治疗效果[19, 20]。2012年《JAMA》杂志（临床医学顶级杂志之一）发表一项心脏局部注射骨髓单个核细胞治疗慢性缺血性心衰的多中心临床对照研究文章。这个多中心临床研究涵盖了德克萨斯心脏研究所、宾夕法尼亚心血管医院、美国梅奥诊所等多家顶级医院。该多中心临床安慰剂对照研究证明了通过介入方式在心脏局部注射骨髓单个核细胞，并不能有效改善患者的心功能，疗效等同于安慰剂治疗[21]。2014年《JAMA》杂志再次发表一项美国团队的临床随机对照研究成果，证明了介入方式心脏局部注射MSC比局部注射骨髓单个核细胞更能有效地治疗缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy），再一次证明骨髓单个核细胞治疗在6分钟步行距离和心梗面积这两个指标上和安慰剂对照组没有差异，而MSC治疗组却有很大的改善[22]。2022年一篇meta分析文章对26项骨髓单个核细胞和10项MSC治疗心梗的临床研究进行对比性分析，总共纳入来2489名患者，结果发现骨髓单个核细胞和MSC仅能短期提高心梗患者的心脏射血分数，但是MSC的治疗效果更优于骨髓单个核细胞[23]。利用骨髓单个核细胞治疗心脏疾病的基础原理也是基于骨髓单个核细胞里面含有内皮祖细胞和造血干细胞，只不过内皮祖细胞和造血干细胞的含量很少。正因为内皮祖细胞和造血干细胞的含量很少，所以多个高质量临床研究均证明骨髓单个核细胞治疗心脏疾病的疗效欠佳。关于间充质干细胞（MSC）治疗心脏疾病的详细论述，请看本公众号的文章《心梗的干细胞治疗和临床研究最新进展》和《提高MSC治疗心梗临床效果的优化方案》等文章。（3）治疗骨科疾病因为骨髓单个核细胞存活在骨髓腔里面，研究者很自然地猜想骨髓单个核细胞很可能和骨再生方面有一定的关系，因此可以应用于骨科疾病的治疗。在髓核减压术的基础上，联合应用自体富血小板血浆（PRP）和骨髓单个核细胞治疗ARCO II-IIIA期非创伤性股骨头坏死（ONFH），能有效减少股骨头坏死导致的骨头塌陷和提高自体髋关节的使用寿命[24]。2023年一篇文章系统分析了骨髓单个核细胞和韩国MediPost细胞公司的脐血MSC产品（Cartistem）治疗胫骨高位手术患者的膝骨关节炎，纳入499名患者（MSC组为330名）进行分析，结果发现Cartistem产品的疗效稍微优于骨髓单个核细胞，但是没有统计学差异[25]。韩国干细胞产品的表现确实不给力，疗效都比不过骨髓单个核细胞。2024年台湾团队报道自体富血小板血浆（PRP）和骨髓单个核细胞应用于前交叉韧带重建术后的随机对照临床研究结果，与对照组相比，单独的PRP以及骨髓单个核细胞和PRP组合在临床关节功能、韧带重建和腱骨界面愈合方面显示出非常有限的增强作用[26]。有学者深入分析研究了46个MSC治疗关节软骨损伤的临床研究，非常意外地发现了有21个临床研究所用的细胞并不是真正的MSC，其中18个临床研究本质上采用脂肪血管基质组份（SVF）、2个临床研究本质上采用外周血单个核细胞（PBMC），一个临床研究采用骨髓单个核细胞[27]。这也提示我们，有些临床研究，甚至市面应用，只是打着MSC的幌子，并不是真正的MSC。要获得真正的MSC，需要进入培养操作，或者需要分选纯化操作。如果只是简单的抽取骨髓或脂肪，然后再离心分离获得一群细胞，那么这群细胞就不是真正的MSC，反而是一群混合细胞，所含的MSC细胞数量极少。关于间充质干细胞（MSC）治疗骨科疾病的详细论述，请看本公众号的文章《间充质干细胞在骨科疾病的应用大全》等文章。（4）治疗肝病2006年日本团队发表第一篇骨髓单个核细胞治疗肝病的文章。该篇文章报道了9名Child-Pugh评分在7-10分的肝硬化患者，经过自体骨髓单个核细胞通过外周静脉回输体内治疗肝硬化，24周后大部份患者的血清白蛋白升高，总体Child-Pugh评分下降，但是只有1名患者的Child-Pugh评分下降到6分[28]。Child-Pugh评分是反映整体肝功能的一个非常重要的临床指标。多个小样本的临床研究显示，病情比较轻的肝硬化患者（Child-Pugh评分不超过8分）进行自体骨髓单个核细胞的外周静脉注射治疗，发现部分患者的肝功能改善明显，而且能维持6-12个月不等[29, 30]。但是，多个临床研究显示Child-Pugh评分超过8分后，自体骨髓单个核细胞进行肝脏介入治疗的患者会出现严重的不良反应，包括感染、肝功能恶化、反复腹水、肝性脑病、肝癌、介入手术引起的因腹腔出血和肝衰竭而死亡等等[31-35]。即使进行了2次骨髓单个核细胞的肝脏介入治疗，肝功能只是短期内有所改善，在治疗后的第6个月时MELD评分病没有改善，和安慰剂组的MELD评分没有差异[32]。不同于成年人，自体骨髓单个核细胞2次输注治疗19名儿童胆道闭锁Kasai术后肝硬化的疗效比较好，除了血清白蛋白在12个月时掉到治疗前的水平，其他指标都有不同程度的改善，总体PELD评分下降[36]。目前唯一出现了一项临床数据非常漂亮的研究成果，即进行2次自体骨髓单个核细胞的肝脏介入（分2组：网膜静脉介入和穿刺注入肝脏）治疗后，能做到每组都有Child-Pugh评级为B级和C级的失代偿期肝硬化患者（27-75岁）的情况下，失代偿期肝硬化患者的肝功能各指标稳步改善，数据线性很好，而且数据的标准误（bar）很小；虽然文章里面的数据很完美，但是稍微遗憾的一点就是没有MELD评分或Child-Pugh评分的变化[37]。
（参考文献：略，暂不提供。）
