编辑丨余晖

2023年7月23日14时52分许，位于黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区的齐齐哈尔市第三十四中学校体育馆屋顶发生坍塌事故，造成11人死亡、7人受伤，直接经济损失1254.1万元。

近期，黑龙江省应急管理厅公布该起事故调查报告显示，齐齐哈尔市第三十四中学校“7·23”体育馆屋顶坍塌事故是一起因违法违规修缮建设、违规堆放珍珠岩、珍珠岩堆放致使雨水滞留，导致体育馆屋顶荷载大幅增加，超过承载极限，造成瞬间坍塌的重大生产安全责任事故。

事故直接原因

屋面多次维修大量增加荷载、屋面堆放珍珠岩及因珍珠岩堆放造成雨水滞留不断增加荷载，综合作用下网架结构严重超载、变形，导致屋顶瞬间坍塌。

间接原因分析

1.建设单位落实质量和安全生产首要责任不到位，未办理施工许可擅自开工，对施工单位、监理单位的指导、检查、督促管理缺失，组织虚假竣工验收。

2.施工单位质量和安全生产主体责任严重缺失，违法违规出借资质，无施工许可擅自开工，安全管理人员未到岗履职，实际项目经理不具备执业资格，违法将工程分包给不具备资质的个人，未按设计图纸施工，降低工程质量标准，施工现场管理混乱。

3.监理单位质量和安全生产主体责任不落实，现场监理人员数量不满足监理工作需要，发现施工单位备案管理人员未到岗履职和现场实际项目经理不具备执业资格、未经批准擅自施工的违法违规行为不予制止，未对隐蔽工程进行旁站，伪造监理记录。

4.行业监管部门履行监管职责不到位。

对有关责任人员处理建议

该起事故中，除去2名责任人员已因病死亡，建议不予追究责任，有51名有关责任人被追责，其中：

6人已被司法机关采取强制措施。

5人被建议移送司法机关处理。

33名公职人员被建议给予党内严重警告、政务撤职、专业技术岗位等级降级等不同处分。

另有7人被建议给予罚款、吊销安全生产考核合格证书等行政处罚。

事故发生经过

2023年7月23日13时，三十四中学两名教练带领17名女子排球队队员，开始在体育馆进行排球训练。

14时52分许，体育馆屋顶发生整体坍塌。

14时54分，附近居民向110进行报警。

14时55分先后通报119、120救援。其中4人自行脱险（3人受伤，1人未受伤），15人被困，从事故后搜救位置分析，事故发生时有3人在看台一侧，3人在看台左侧，5人在看台对面一侧，4人在场地中间。

事故共造成11人死亡，7人受伤。

事故应急处置及评估情况

7月23日14时52分，三十四中学体育馆屋顶发生坍塌事故。14时54分，市公安局110指挥中心接到警情报告后，将警情信息联动推送至119市消防救援指挥中心、120市医疗急救中心和市应急指挥中心。齐齐哈尔市政府立即启动应急响应，调动消防救援、医疗急救、公安、应急、住建、教育、城管、宣传、龙沙区等救援力量投入现场。

市、区两级领导及时赶到现场，立即成立现场救援指挥部，设立现场救援、医疗救治、事故调查等6 个应急救援组迅速开展现场搜救、转运救治、现场管控等工作。至24 日10 时46分，搜救工作结束，15 名被困者全部被搜救出，其中4 人受伤，11人遇难。

经评估，各级党委、政府和相关部门决策科学合理、现场救援处置得当、信息报送准确及时，善后工作有序有效。

6人已被司法机关采取强制措施

1.程子栋，男，嘉美建设公司实际控制人。违反规定允许他人以本公司的名义承揽 2023 年综合楼项目，参与投标、订立合同、办理有关施工手续、从事施工等活动，未履行主要负责人安全生产管理职责，对事故负有责任。

2.李仁宽，男，2023 年综合楼项目实际控制人，违反规定以嘉美建设公司的名义承揽综合楼项目，组织不具有执业资格人员成立项目部管理机构，违规决定将退场材料珍珠岩存放在毗邻体育馆不上人屋面上，未履行安全生产管理职责，对事故负有责任。

3.张振凤，男，百众劳务公司法定代表人，2023 年综合楼项目劳务分包负责人，未履行安全生产管理职责，对事故负有责任。

4.王迪，男，2023 年综合楼项目实际承包人，未履行施工单位主要负责人安全生产管理职责，对事故负有责任。

5.董赫，男，2023 年综合楼项目备案技术负责人、实际项目经理，不具备相应执业资格，未取得《建筑工程施工许可证》违法组织开工建设，指挥人员将退场材料珍珠岩堆放在毗邻体育馆不上人屋面上，对事故发生负有责任。

6.刘奇兵，男，2023 年综合楼项目的实际施工员，指挥工人将退场材料珍珠岩堆放在毗邻体育馆不上人屋面上，对事故发生负有责任。

5人被建议移送司法机关处理

1.孙莹，女，2023 年综合楼项目备案项目经理，未在场履行安全生产管理职责，违反规定伪造在场信息实施考勤打卡，对事故负有责任。

2.高秀英，女，2023 年综合楼项目总监理工程师，未履行监理工作职责，发现施工单位未经批准擅自开工建设的违法行为，未采取措施；未对施工组织设计中的安全技术措施进行审查，对事故负有责任。

3.李国君，男，2017 年教学楼改造工程施工单位教育建筑公司法定代表人，未履行企业主要责任人安全生产管理职责，对事故负有责任。

4.董想全，男，2017 年教学楼改造工程（体育馆屋面维修施工负责人），未按设计要求清除体育馆屋面原基层和保温，增加了体育馆屋面荷载，对事故负有责任。

5.陈爱哲，女，2017 年教学楼改造工程总监理工程师，未履行监理工作职责，未按规定对体育馆屋面维修的隐蔽工程进行旁站，未能及时发现、纠正施工单位未按设计清除体育馆屋面原基层和保温的违规行为，对事故负有责任。

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