“朱医生， 我之前就去六院看过您的门诊， 没想到您来我们社区了。”

上海市奉贤区 四团镇 平安社区卫生服务中心开设了“骨科、伤科联合门诊”“糖尿病、肾病（眼病）联合门诊”等多个慢病多学科联合门诊，六院的专家下沉社区坐诊，周边的居民纷纷慕名而来。

随着人口老龄化，老年人共病现象（老人同时长期患有两种或两种以上慢性疾病的情况）日益明显，社区居民中同时患有糖尿病、肾病、眼病、高血压、高尿酸血症（痛风）、血脂代谢异常等慢性疾病也呈增多趋势。四团镇平安社区卫生服务中心根据居民健康需求开出 慢病联合门诊 ，为社区共病患者制定个性化的诊疗方案，提高综合治疗成效，简化就诊流程，让患者少走路，一次性解决多种就医需求。

糖尿病肾病联合门诊

代谢综合征专病门诊/肾内科/药学门诊

李阿姨患有糖尿病、高血压、高尿酸血症、慢性肾功能不全等多种疾病多年，常年奔波于各大医院的各个科室。听说平安社区卫生服务中心开设了 糖尿病肾病联合门诊 ，可以一次性让各科医师共同会诊，便立即前来就医。

朱景新 主任 糖尿病肾病联合门诊

经过专业团队的联合诊断，发现李阿姨的糖尿病治疗方案不理想，血糖控制不达标，还有低血糖病史。联合门诊团队综合评估后，建议李阿姨住院控糖，进行胰岛素注射治疗。诊疗中，朱景新主任医师根据患者的血糖情况精准调整胰岛素用量和调整口服用药，上海市第六人民医院肾内科郭永平主任医师查房进一步提出了肾脏疾病用药方案。上海市第六人民医院药学专家对老年人多种疾病多种药物的叠加提出了建议，达到药物治疗最佳效果，避免药物副作用。

六院郭永平主任查房

主管护师秦晓庆对李阿姨进行了个性化的饮食指导，包括糖尿病患者的碳水摄入种类等知识。

最终，联合门诊团队根据患者情况，调整了降糖降压降尿酸用药，并建议其调整饮食结构、适当运动、进行胰岛素治疗。床位主管医师唐叶对李阿姨安慰道，“糖尿病、高血压、高尿酸我们把它们作为一个整体来看，把这几种疾病慢慢控制住，一次全面解决你的健康状况问题，让你的生活无忧。”

腰腿痛MDT门诊

骨科/针推伤科

平安社卫每周四下午的 骨科、伤科联合门诊 病人多得医生总是不能准点下班。上海市第六人民医院骨科江潮胤副主任医师接诊后，认为是骨科疾病的先予以诊治，疾病严重如需转诊至上级医院的，畅通就医绿色通道优先转诊至六院进一步诊治。

六院朱轶主任门诊

如需要保守治疗则直接转至同时开诊的针推伤科治疗。吴阿姨因下肢麻木疼痛、行动不利2年，听说该联合门诊后马上赶来就诊，经过针刀、针灸等2次治疗后症状就明显缓解，非常感慨：“我感觉很方便，在家门口就能看这么多的专家医生，一次性就解决了。不然的话，一个个门诊看下来太费时间了。”

慢病多学科联合门诊的开设，制定以患者为中心的个体化诊疗方案，简化诊疗程序，优化服药方案。通过一站式的诊疗服务，为患者提供连续性的、个性化的诊疗方案，通过医师、药师整合，让用药更合理。同时医师护理联合也会进一步做好综合性的、个性化的护理指导，让老年共病患者享受到更优质的医疗服务。

四团镇平安社区卫生服务中心坚持党建引领，推动联合门诊“百花争艳”，满足居民的健康服务需求。今后，平安社卫还将围绕慢病联合门诊，全专联合进一步优化转诊机制，畅通就医绿色通道，为社区居民提供更高质量的基层医疗服务。