乳腺癌明明已确诊了，为啥不直接做手术？

为什么有时医生建议患者做术前化疗，有时建议做术后化疗？

什么情况应该选择术前化疗？

这些乳腺癌患者经常感到疑惑的事情，涉及一种新型的肿瘤治疗方式——新辅助治疗，让我们一起来了解下吧。

新辅助化疗优势在哪

术前化疗也称为新辅助化疗，所谓新辅助，是相对于辅助而言，传统的辅助化疗是在手术后进行的，新辅助化疗需要在手术前进行。

把不能手术的患者变成可手术的患者，提高肿瘤局部治疗效果。新辅助治疗可以使肿瘤明显缩小，抑制肿瘤细胞的繁殖和转移，使患者的临床症状得到一定的改善，能够更好地接受手术治疗。

不可保乳的患者变成可保乳的患者，使患者得到保乳的机会。乳腺癌患者以女性为主，具有比较特殊的心理状态，会担心因乳房切除后失去女性本有的特征美，从而导致心理问题乃至夫妻感情不和、家庭不稳定等，因此对保乳有强烈的需求。

让患者了解肿块对药物的敏感性。新辅助化疗可观察到化疗前后肿瘤的大小，病理学及生物学指标的变化，直观了解具体肿瘤对所给化疗药物是否敏感、有效，是比较可靠而且难得的体内药敏试验。对某些化疗药物不敏感的，可以及时调整或者更换有效化疗药物，从而最大可能提高化疗效果。

哪些患者适合做新辅助化疗

肿块比较大，大于5厘米的病人。

局部转移的淋巴结数目较多、体积较大，建议做新辅助治疗。

对于特定的分子分型，比如HER2阳性、三阴性的肿块大于2厘米，也建议做新辅助治疗，了解药物治疗效果，便于手术后确定是否增加强化治疗方案。

有强烈的保乳意愿，但肿块比较大，难以保乳的，也建议先进行新辅助化疗，然后进行手术。

新辅助化疗有哪些方案

对于HER2阳性的患者，建议在新辅助过程中以抗HER2的靶向治疗为主的方案。

对于三阴性的患者，建议考虑以蒽环和紫衫为主的化疗方案，根据不同的患者情况可以加用铂类药物和免疫治疗。

对于激素受体阳性的患者，建议以蒽环和紫衫为主的方案进行化疗。

一些年老的患者，在难以接受化疗同时又难以手术的情况下，可以用新辅助内分泌治疗。

新辅助化疗的疗效评估

临床评估：即临床触诊和体表文身标记。该方法优点在于简单、便捷，但易受检查医生临床经验等主观因素影响而出现误差，尤其对于病灶边缘不规则、病灶位置较深、化疗后病灶出现变性或者密度改变者，容易出现疗效的高估或者低估。

影像学评估：影像学评估最常用的方法包括超声检查和核磁共振检查，不同的方法各有优缺点。超声检查方法简单且费用低廉，但是对于识别化疗后微小肿瘤残留及纤维化病灶有困难，也与不同超声医生的经验和主观判断有一定相关性；核磁共振检查敏感度和特异性都很高，可以比较客观地反映新辅助化疗的疗效，是目前最为精准的评估手段，但费用相对较高。

病理学评估：对比临床评估和影像学评估，病理学检查对于评估乳腺癌新辅助化疗疗效更具意义。首先，病理医生能够通过检查直观地识别瘤床，对肿瘤组织进行充分的取材，切取组织随后制成切片，在显微镜下进行测量，所得数值可以更加精准反映出残余肿瘤的大小。其次，在新辅助化疗后，还可以通过病灶的多点穿刺活检对肿瘤的凋亡情况进行检测，辅助化疗方案的调整。

肿块消失了还要手术吗

乳腺癌肿块经过术前靶向治疗或化疗后，可能明显缩小或消失，还需要通过手术的方式进行进一步治疗。

术前的新辅助治疗，如果肿瘤退缩明显，新辅助治疗后病理评估，可以提高手术的成功率，还能更好地控制肿瘤转移。但即使是病理学完全缓解，也可能残存原位癌组织，或可见脉管内癌栓。如果不进行手术治疗，残存的癌组织可能继续生长、扩散、转移。

虽然目前新辅助化疗完成后，与乳腺手术之间的时间间隔尚无明确的推荐，但一些大数据研究表明，新辅助化疗治疗的患者，手术延迟过长可能会影响患者的预后。

随着医疗技术不断发展，创新药物不断上市，乳腺癌治疗观念也在不断升级中。乳腺癌新辅助化疗的应用，已经助力乳腺癌患者提高了生存率，为患者的生存质量和治疗带来福音。

（江苏省人民医院乳腺疾病诊疗中心行政副主任、主任医师 谢晖）

校对 盛媛媛