近期印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》提出要探索运用穿透式监管，改进监管效果。“穿透式监管”这一概念对于医药卫生领域还比较陌生，本文将简要介绍穿透式监管的概念、特征，和对完善医保穿透式监管的建议。

穿透式监管的缘起和概念

20世纪90年代以来，金融领域的技术创新和产品创新速度显著加快，新的产品往往具有多层嵌套式和复杂的结构，仿佛一层的厚重“迷雾”，使传统监管方式难以“穿透”，增加了系统性金融风险，亟需引入新的监管方式和理念。

穿透式监管由此提出，旨在透过金融产品的表面形态，按照“实质重于形式”的原则深入剖析和甄别金融业务和行为的实质，据此明确监管主体和适用规则，对金融机构实施全流程监管，以确保金融市场的公平、透明和合规运作。

这种监管方法有助于提升金融市场的稳定性，避免资本通过精巧的产品结构设计躲避传统金融监管体制。穿透式监管在我国正式提出是在2016年10月13日，国务院办公厅发布的《互联网金融风险专项整治工作实施方案》中，明确提出要采取“穿透式”监管方法整治互联网金融行业风险。

除了金融领域，穿透式监管目前已经在食品安全、国资监管等领域得到了应用和发展。食品安全穿透式监管以问题为导向，综合运用各类监管工具和手段，贯穿食品产业全链条、全环节、全要素，旨在对问题食品及其相关产品进行溯源查处，对相关生产经营主体行为开展全面监管，对行政监管主体行为开展监督指导。

穿透式国资监管通过大数据、云计算等技术手段实现对企业经营状况的实时、准确感知，有助于绘制企业“监管画像”，提升监测预警和风险防范能力。

穿透式监管的主要特征

（一）实质重于形式。即按照“实质重于形式”的原则甄别业务和行为的性质，确保监管的准确性、针对性和统一性。这是穿透式监管的核心原则，意味着监管不仅仅停留在产品或行为的表面形态上，而是深入剖析其背后的业务实质、风险特征和法律属性，并据此明确监管主体和适用规则，确保监管的准确性和权威性。它要求监管者具备高度的专业洞察力和判断力，能够穿透复杂多变的现象，直击问题本质。

（二）监管措施具有侵入性。穿透式监管具有一定的侵入性，它要求监管机构能够深入到管理对象的业务流程、内部管理和风险控制等各个环节中，进行细致入微的审查和评估。这种侵入性不仅体现在对管理对象的外部监督上，还涉及对其内部治理结构和运营机制的深入了解，以确保监管的全面性和有效性。

（三）全流程覆盖。穿透式监管强调对管理对象的业务和行为实施全流程的监管，从资金来源、中间环节到最终投向，并穿透连接起来，形成对行为全过程的清晰认识，确保每一个环节都在监管的视线之内。这种全流程覆盖的监管模式有助于形成完整的监管链条，防范监管空白和漏洞。

对完善医保穿透式监管的建议

近年来，医保部门联合公安、卫生健康等相关部门，聚焦骨科、血透科、心内科等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，靶向监督，除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”，实质上就是一种成功的穿透式监管。结合穿透式监管的特征，建议从以下四个方面进一步做好医保穿透式监管。

（一）聚焦医保基金使用，树立穿透式监管的理念

在医保领域引入穿透式监管，重要的原因是医疗行为具有极强的专业性和复杂性，大大增加了发现隐藏在背后的违法违规使用医保基金问题的难度，有必要提出“穿透表象”的理念、增强“看透本质”的本领。例如此前新闻媒体报道的送米送油、诱导住院问题，当患者确有病情需要、医院按需施治时，这更多属于不正当竞争的手段，但当住院人员并不符合入院标准、医院实际安排健康体检、推拿按摩等服务时，这就是披着医疗行为外衣的骗取医保基金行为。

从传统监管的角度，医院的病历、检查检验报告、治疗记录、费用单据、药品进销存记录往往都是清晰完备的，这些信息、资料共同构成了看似合理的住院过程，如果孤立、表面的看待，就如同盲人摸象，容易被蒙蔽。

树立穿透式监管理念，一是要坚持数据驱动，用数据描述现象、解释现象，仍以上文的例子，从易到难，在数据分析层面可以发现疑点的数据指标至少包括住院人次/费用增长率、同进同出住院人次占比、住院人次费用结构异常的同质化倾向、收治病种费用结构与同级同类医疗机构的差异、会计凭证中非医疗相关支出的异常增长等，医保部门需要收集、关注相关数据，才能从被动等待投诉举报、媒体曝光，变为主动发现、主动出击。

二是要提升专业水平和敏感性，例如要对上文提及的两种情形进行鉴别，就涉及到患者病情、入院标准的专业判断，这种判断可以来源于相互印证的证据和逻辑推理，也可以来源于第三方医学专家的评审意见，但都离不开监管人员本身高度的专业洞察力。

三是要逐步加强穿透式监管的系统性、制度化和规范化，将穿透式监管理念贯穿到医保基金监管全流程、全领域。

（二）加强监管能力建设，进一步夯实穿透式监管的基础

如前所述，穿透式监管具有一定的侵入性，需要深入到管理对象的业务流程、内部管理和风险控制等各个环节中，这迫切需要全面增强监管队伍的专业素养和业务能力。

要通过系统性培训、案例研讨等方式，提高监管人员对医药卫生全流程法律法规的熟悉掌握、对监管对象内部全业务流程的了解和认识，从而加强识别违法违规行为的敏锐度。

要引入现代信息技术手段，辅助执法人员精准定位违法违规问题，一方面通过大数据、人工智能等先进技术手段对海量数据进行收集、分析和挖掘，高效、准确地识别风险、预测趋势，并制定科学合理的监管策略，另一方面要前移智能审核关口，数据分析始终是滞后的，只有开展嵌入式监管、实现事前提醒，才能实时、动态、真实掌握监管对象当下的运行情况，从而及时发现问题、纠正问题。

要继续用好飞行检查这一医保领域穿透式监管的突出形式，飞行检查组来自于多部门多领域，专业领域涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等，专业的复合化程度较高，有助于实现“穿透式”、“深入式”监管，要确保飞检常态化、标准化，强化跨部门协作，确保飞行检查过程合法合规，有效震慑违规行为。

（三）完善跨部门协调机制，提升穿透式监管效率

在医保监管领域，随着高压监管态势的进一步巩固，虚构医疗服务项目、违规收费等违规行为得到有效遏制，医保基金的合理、规范使用必然走向更高的要求，有必要开展源头治理，例如进一步治理药价虚高问题，正确识别和纠正过度诊疗问题，深挖和打击以药品回流链条为代表的更隐蔽的欺诈骗保问题。

这些问题除了复杂化、隐蔽化、边缘化，往往还涉及管理对象内部治理结构等方面的内容，存在跨领域、跨执法主体的情况，需要跨部门之间的协作和配合，通过加强信息共享、协同监管和联合执法等手段，提高监管的协同效应和整体效能，打破信息孤岛和监管壁垒，实现监管资源的优化配置和高效利用。

2019年，财政部监督评价局会同国家医疗保障局基金监管司，共同随机抽取了77户医药企业检查名单，开展医药行业会计信息质量检查工作，剑指医药企业高额销售费用和回扣、返点等违规行为，从源头治理药价虚高现象。

2024年5月30日，国家医保局、国家税务总局在京签署《关于“推进数据共享 深化协同共治”合作备忘录》，进一步深化巩固两部门合作，拓展双方数据资源优势，可以预见将在个人挂靠参保骗取医保待遇、药企虚开增值税发票虚构成本等方面发挥积极作用。这都是跨部门联合、实现穿透式监管的实践典范。

（四）坚持依法行政，规范穿透式监管边界

需要指出的是，“穿透”不是目的，“侵入”更不是目的，“穿透”的核心功能在于“事实发现”，而非基于所发现的事实施加新的监管。在改善营商环境的大背景下，医保监管过程中需要合理界定监管边界范围，确保监管的适度性和有效性，避免过度监管和不当干预。

其一，穿透式监管需要遵循必要性原则，即监管机构应选择对管理对象权益损害最小的途径进行穿透，穿透到足以揭露问题本质、保障医保制度安全的程度，确保监管的精准性与有效性，但应避免过度侵入医疗机构正常运营，影响医疗服务质量。

其二，穿透式监管需要遵循适当性原则，即穿透式监管的实施应具有手段和目的的正当性，并在法律法规授权范围内实施，不可逾越上位法对其规定的权限进行随意穿透。

其三，穿透式监管需要遵循均衡原则，即在不阻碍医疗、医药发展、创新的情况下实现对医保基金的有效监管，从整体上促进社会效益增加。