临床上，除开胰岛素，还至少存在8大类常用降糖药，所涉及到的具体药品则包括几十甚至上百种。

因此，一直以来，在降糖治疗领域，【首选降糖药】这个概念都非常重要。因为，这决定了2型糖尿病患者，一般会从这众多的降糖药当中优先选择哪一种开始使用。

《2型糖尿病基层合理用药指南》

过去，在相当长的一段时间里，“二甲双胍”都稳坐【首选降糖药】的“宝座”。但如今，这种情况正在发生明显的变化！2类具有显著“心肾保护”效应的新型降糖药开始取代二甲双胍，成为一部分2型糖尿病患者的【首选降糖药】。

二甲双胍是在“双胍类”降糖药这个分类下，目前唯一仍在临床上被广泛使用的。它主要通过两方面的机制来降低血糖：其一，减少肝糖向血液当中的输出；其二，改善外周胰岛素抵抗。

可以说，二甲双胍是一类作用机制非常独特的降糖药，而这也让它在糖尿病治疗领域占据了比较特殊的“地位”。

由中华医学会糖尿病学分会牵头发布的2020版《中国2型糖尿病防治指南》，至今都是在2型糖尿病治疗领域非常权威的一份医学指导文件。

2020版《中国2型糖尿病防治指南》

其中，关于降糖药的使用，这份医学指南明确提出了这两个要点：

第一，二甲双胍是2型糖尿病患者控制血糖的【一线用药】和药物联合当中的【基本用药】。

第二，除了二甲双胍以外的其他8大类降糖药（包括胰岛素），都是主要的【联合用药】。

2020版《中国2型糖尿病防治指南》

用更直白一些的话来说，二甲双胍应该作为大多数2型糖尿病患者的【首选】降糖药；只有当单独使用二甲双胍的降糖效果不足时，才考虑加上其他类型的降糖药。

由此可见，直到2020年左右，在我国的2型糖尿病治疗领域，二甲双胍都仍然属于妥妥的【首选降糖药】。

虽说，在2020年的时候，二甲双胍独特的临床地位还尚未发生任何改变，但是，就在同一年，另外一份医学指导文件的发布却让很多医生开始意识到，2型糖尿病用药的格局将有可能发生改变。这份医学指导文件就是2020版《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》。

《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》

这份医学专家建议非常明确地提出：【胰高血糖素样肽-1受体激动剂】与【钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂】，这2类新型降糖药不仅具有非常明显的心血管与肾脏保护效应，并且，总体安全性良好。

这意味着，从“心肾保护”这个角度来看，这两类新型降糖药已经全面超越了二甲双胍。

2020版《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》

那么，这究竟是怎样的两类药物呢？

第一，【胰高血糖素样肽-1受体激动剂】是一类主要以“皮下注射”为给药方式的降糖药（部分药物有口服版）。其代表药物包括：司美格鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽等等。由于这类药物的名称当中都含有“肽”字，因此，也有人将其形象地称之为“肽类”降糖针。

第二，【钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂】是一类主要以“口服方式”给药的降糖药。其代表药物包括：恩格列净、达格列净以及卡格列净等等。由于这类药物的名称当中都含有“列净”二字，因此，也被称为“列净类”降糖药。

随着近年来，在全球范围内使用经验的不断积累，越来越多的临床数据证实：相较于其他的降糖药，“肽类”降糖针与“列净类”降糖药的确在“心肾保护”方面具有非常显著的优势。逐渐地，这也让二甲双胍的【首选降糖药】地位开始出现动摇。

比方说，2023版《二甲双胍临床应用专家共识》就不再强调二甲双胍是所有2型糖尿病患者的【首选一线用药】，而是特别限定了：只有不需要优先使用“肽类”降糖针或“列净类”降糖药的这部分2型糖尿病患者，才适合把二甲双胍作为【首选降糖药】。

与此同时，这份医学专家共识也指出：有“心肾保护”强适应症、需要通过药物来改善心肾临床结局的这部分2型糖尿病患者，【首选降糖药】应该是“肽类”降糖针或“列净类”降糖药！

2023版《二甲双胍临床应用专家共识》

基本上，2023年之后更新的医学指导文件都非常一致地认为：对于本身就合并冠心病、脑梗塞等动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肾病又或是心肾风险较高的2型糖尿病患者来说，应该优先使用“肽类”降糖针或“列净类”降糖药，而并非二甲双胍。

只有不合并这些心肾疾病且心肾风险不高的这一部分2型糖尿病患者，才适合继续将二甲双胍给视为【首选降糖药】。

事实上，这2类新型降糖药除了在“心肾保护”方面具有明显优势以外，它们在“减重”方面的作用也是其他降糖药所难以比拟的。

根据《2型糖尿病患者体重管理专家共识》当中的描述，当前被认为兼具减重效果的降糖药主要有4类：二甲双胍、“肽类”降糖针、“列净类”降糖药以及α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖这类药物）。

而其中，能够带来较大的体重降幅，同时还能明显减少内脏脂肪的只有2类，正是“肽类”降糖针与“列净类”降糖药。

《2型糖尿病患者体重管理专家共识》

综合来看，“肽类”降糖针与“列净类”降糖药不仅具有更为显著的“心肾保护”效应，同时，还能提供更为明确的“减重”作用。这些或许就是它们能够成功“挑战”二甲双胍的原因所在。

说到这里，可能有人会问：治疗2型糖尿病，难道不是应该把“降糖”给放在首位吗？为何如今的医学理念会如此重视“心肾保护”与“减重”呢？

首先，我们要知道，其实糖尿病患者很少会直接因为“血糖升高”这个单一因素而出现严重后果。2型糖尿病的主要危害，其实都集中于各类合并症或并发症。

其中，大量的临床观察发现，动脉粥样硬化性心血管疾病与慢性肾脏疾病不光是2型糖尿病最为常见的合并疾病，同时，也是2型糖尿病患者致残和致死的首要原因！

因此，2型糖尿病治疗模式已经开始从“单纯的血糖控制”向“改善心血管与肾脏临床结局”进行转移。

这也就是为何，具有明确“心肾保护”效应的降糖药会开始成为治疗2型糖尿病的【首选药物】。

其次，现如今肥胖/超重体型的患者是2型糖尿病当中的主体。

而最新的医学理念认为，减重对于这部分2型糖尿病患者的治疗至关重要。假如，肥胖/超重的2型糖尿病患者能够实现有效减重，那么，他们不光可以减少降糖药的使用，有时候甚至可以阶段性地完全停用降糖药（糖尿病缓解）。

对此，《缓解2型糖尿病中国专家共识》就有专门提到：减重是缓解肥胖/超重2型糖尿病的核心，体重下降的幅度越大，实现“糖尿病缓解”的概率也就越高！

从这个角度来看，积极使用“肽类”降糖针或“列净类”降糖药等具有明显减重效应的降糖药，是有希望让药物越用越少，甚至最终帮助实现停药的。

说了这么多，最后再总结一下，上面所提到的这些信息究竟对2型糖尿病患者的日常用药有哪些启发：

第一，对于刚确诊2型糖尿病、需要启动降糖药治疗的患者来说，优先选择可以让自己长期、多方位获益的药物很重要。

这类患者需要结合自己当前的心肾风险高低来确定【首选降糖药】的种类。

比方说，经医生评估认为当前的心肾风险较高，又或者本身就合并某些心血管疾病、慢性肾病，那么，应该优先从“肽类”降糖针或“列净类”降糖药开始使用。

当然，假如医生认为当前的心肾风险不高，体型上也没有特别严重的肥胖，则可以从二甲双胍开始使用。

第二，当前正在使用某一种降糖药的2型糖尿病患者，应该看一看这种药物是不是属于“肽类”降糖针或者“列净类”降糖药。

如果不是的话，那么，最好找医生帮忙评估一下“心肾风险”情况。若医生认为“心肾风险高”，则应该考虑将当前所使用的降糖药给替换为“肽类”降糖针或“列净类”降糖药的其中一种。

第三，当前正在使用两种或两种以上降糖药的2型糖尿病患者，同样需要看一看在这些药物当中有没有包括“肽类”降糖针或者“列净类”降糖药。

假如没有，那么，建议找医生帮忙重新调整一下当前的用药方案，最好是能够将其中某一种或某几种药物给替换为“肽类”降糖针或“列净类”降糖药。

如此一来，可以弥补整体用药方案在“心肾保护”方面的缺失。

【参考文献】

1，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期

2，2型糖尿病基层合理用药指南 《中华全科医师杂志》 2021年6月 第20卷 第6期

3，改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议 《中国循环杂志》 2020年3月 第35卷 第3期

4，二甲双胍临床应用专家共识（2023年版） 《中华内科杂志》 2023年6月 第62卷 第6期

5，2型糖尿病患者体重管理专家共识 《国际内分泌代谢杂志》 2022年1月 第42卷 第1期

6，缓解2型糖尿病中国专家共识 《中国糖尿病杂志》 2021年9月 第29卷 第9期

---原创内容！未经同意，请勿搬运！---