临床观察发现，在我国，大多数2型糖尿病患者都存在“餐后血糖高”这个问题。甚至，有高达50%的患者仅仅表现为单纯的餐后血糖升高，而空腹血糖不高。

餐后血糖高所带来的危害是显而易见的，一方面，它是造成糖化血红蛋白 HbA1c升高的重要原因；另一方面，它也与糖尿病并发症的发生与发展密切相关。

因此，控制好餐后血糖一直以来都是糖尿病治疗的重要组成部分。

虽说，各类降糖药均能不同程度地降低空腹与餐后血糖，但是，从药物的特性上来看，一部分降糖药更偏重于降低空腹血糖，而另一部分则更有利于降低餐后血糖。

不少糖尿病患者之所以餐后血糖总是控制不佳，其中一个很重要的原因就是药物没有用对。尤其是老年糖尿病患者，在降糖药的选择方面往往会有更高的要求与更多的讲究！

本文就基于最新权威发布的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》来给大家分析，为何在4类常用于控制餐后血糖的口服药当中，“列汀类”药物最适合老年糖尿病患者使用。

《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》

《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识》有专门指出：在临床常用口服降糖药当中，主要有4类药物侧重于餐后血糖的控制。

《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识》

第一，【α-糖苷酶抑制剂】

α-糖苷酶抑制剂的代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。其中，阿卡波糖应该是很多糖尿病患者都非常熟知的。

事实上，一说起“控制餐后血糖的药物”，很多人第一时间所想到的就是阿卡波糖。因为，这类药物主要通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，从而降低血糖。可以说，从作用机制上看，这类药物就特别适合用于降低餐后血糖。

第二，【短效磺脲类药物】

磺脲类药物属于一类历史比较悠久的降糖药，代表药物有格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、格列喹酮、格列齐特等。这类药物主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素、增加体内的胰岛素水平，从而降低血糖。

不过，并不是所有的磺脲类药物都适合用于餐后血糖的控制。一般来说，比较适合用于餐后血糖控制的特指“短效的”磺脲类药物，比如“格列吡嗪”与“格列喹酮”。

这些短效的磺脲类药物在人体内的药物活性持续时间比较短，在餐前服用，正好可以使药物刺激的胰岛素分泌高峰与餐后血糖高峰实现同步。

第三，【格列奈类药物】

与磺脲类药物类似，格列奈来药物也是一类可以促进胰岛素分泌的降糖药。其代表药物有瑞格列奈与那格列奈。

医学观察发现，我们在进食以后，胰岛素的分泌一共会出现两个高峰：第一个高峰于进餐以后5-10分钟就会出现，持续时间也就在5-10分钟，被称为“第一时相/早时相”；而第二个高峰则出现于进餐后30分钟，表现为慢而持久，被称作“第二时相/晚期相”。

而格列奈类药物的一大特点就是：主要刺激餐后胰岛素的【早时相分泌】。因此，这类药物尤其适合那些因为胰岛素“早时相分泌不足”而出现餐后高血糖的患者。

第四，【“列汀类”药物】

“列汀类”药物的学名其实是【二肽基肽酶Ⅳ抑制剂 （DPP-4抑制剂）】，由于其代表药物维格列汀、西格列汀、利格列汀、沙格列汀、阿格列汀、曲格列汀等等在名字当中均含有“列汀”二字，因此，也被大家习惯性地称为“列汀类”药物。

从作用机理来说，“列汀类”药物既不像阿卡波糖那样通过抑制食物当中碳水化合物的吸收来降低餐后血糖，同时，它也不像磺脲类或格列奈类药物那样靠直接促进胰岛素的分泌来降低餐后血糖。“列汀类”药物其实主要是通过作用于【肠促胰素】这条路径来实现降糖的。

所谓“肠促胰素”其实是由人体肠道所产生的一类激素，其中，最为知名的一种成分叫做“胰高血糖素样肽-1 （GLP-1）”。当我们进食以后，胃肠道内的营养物质就会刺激“肠促胰素”的释放，而“肠促胰素”则会进一步调动胰腺组织分泌胰岛素，进而降低餐后血糖。

事实上，“列汀类”药物的主要作用就是抑制“胰高血糖素样肽-1”的失活，使这种有利于餐后血糖控制的“肠促胰素”在体内留存更久的时间、保持更高的浓度。

从前面所描述的药物作用机理来看，“列汀类”药物似乎是采取了一种相对间接的方式去调控餐后血糖的。并且，从其降低餐后血糖的幅度来看，“列汀类”药物也不如前面所提到的另外三种药物。

《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识》

那么，为何要说这类药物才是最适合老年糖尿病患者的呢？

首先，对于老年糖尿病患者来说，在使用降糖药的同时尽量避免低血糖的相关风险是极其重要的！因为，严重的低血糖反应对老年患者来说，往往是致命性的。

而像磺脲与格列奈这两类“胰岛素促泌剂”，在单独使用的时候就有可能引起低血糖反应，因此，除非很必要，否则老年糖尿病患者一般不会优先选用这些药物。

也正是因为考虑到这一点，因此，最新的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》才把磺脲类药物给划分为一种【三级推荐】的降糖药；而格列奈类药物也仅仅划分为了一种【二级推荐】的药物。

其次，除了低血糖风险以外，还要考虑的一个因素是患者对于药物的耐受性。

比方说，以阿卡波糖为代表的α-糖苷酶抑制剂，在单独使用的时候一般不会明显增加低血糖的发生风险。不过，在一部分老年患者身上，由这类药物所引起的腹胀、腹泻、排气增多等胃肠道反应，常常让大家无法耐受。这在一定程度上影响了这类药物在老年糖尿病患者群当中的使用。

因此，最新的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》也只是把α-糖苷酶抑制剂给划分为一种【二级推荐】的降糖药。

说到这里，相信很多人都猜到了，在上面这4类药物当中，唯一一类被《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》给划分为【一级推荐】的降糖药就是“列汀类”药物。

《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》

而之所以医学指南会认为“列汀类”药物非常适合老年糖尿病患者使用，这是因为：

第一，“列汀类”药物一般不增加低血糖风险，其降糖作用是血糖依赖性的。简言之，就是餐后血糖水平升得越高，“列汀类”药物的降糖作用就会越强；而当餐后血糖水平不高时，“列汀类”药物也不会把血糖降得太低。

第二，“列汀类”药物的总体耐受性更好，胃肠道反应较少。并且，它对于体重的影响为中性，一般既不会明显增加体重，也不至于让体重显著下降。

第三，“列汀类”药物的使用更为便利。除了维格列汀是每日服用2次以外；大多数的“列汀类”药物基本都是每天服1次即可；甚至，像曲格列汀这样的药物只需要每周服用1次即可。相较而言，阿卡波糖、磺脲类以及格列奈类药物则大多需要在每顿饭之前服用1次，经常容易出现漏服或服药时间不准的情况。

所以，经过综合比较而言，虽然“列汀类”药物降低餐后血糖的幅度并不是最大的，但其仍旧被最新的医学指南推荐为老年糖尿病患者优先考虑的药物。

当然了，如果患者本身可以耐受阿卡波糖这类药物，并且，也能够坚持在每顿饭以前服药，那么，α-糖苷酶抑制剂也是可以使用的，毕竟，其降低餐后血糖的幅度可能会更大一些。

最后，需要再强调一点的是：这篇文章所针对的，主要是目前仍以口服降糖药为主要治疗手段的老年2型糖尿病患者。

对于这部分患者来说，当通过饮食控制、运动锻炼等健康生活方式的干预无法有效控制好餐后血糖时，可以优先考虑使用“列汀类”降糖药。

而那些目前已经开始打胰岛素的患者，则情况会更为复杂一些，应对餐后血糖高的治疗方案有时候就不是简单地加上“列汀类”药物即可，而是需要由有经验的专科医生根据个体情况来制定了。

【参考文献】

1，中国老年糖尿病诊疗指南（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2024年2月 第16卷 第2期

2，中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识 《中国糖尿病杂志》 2016年5月 第24卷 第5期

3，2型糖尿病基层合理用药指南 《中华全科医师杂志》 2021年6月 第20卷 第6期

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