病史摘要：

患者男，77岁，食管癌术后，发现左肺上叶鳞癌，评估全身情况。

检查所见：

PET/CT融合显像：

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

PET/CT示：

左肺上叶尖后段肺门旁不规则软组织结节，大小约2.0cm×2.8cm×2.6cm（左右径×前后径×上下径），FDG代谢异常增高（SUV最大值为12.0），符合恶性病变（肺Ca)。双侧肺门（10组、11组、12组）及纵隔（5组、7组）少许淋巴结，直径0.5cm-1.2cm，部分密度较高，FDG摄取增高，SUV最大值为8.4，提示炎性增生可能性大，不完全排除其中合并转移性病变；全身其余部位未见高代谢恶性病变。

病理结果

外院病理结果：左肺上叶鳞癌

讨 论

一、概述

肺鳞状细胞癌(squamous cell lung cancer，SCC)：起源于肺支气管粘膜的鳞状上皮的恶性肿瘤，病理上包括角化型、非角化型和基底细胞样型。大约占原发性肺癌的30%，和吸烟史密切相关，可能超过95%的肺鳞癌是吸烟者，50岁以上男性多见，男性中98%的鳞癌≧50岁，小于45岁男性和女性患者诊断鳞癌要特别慎重，多原发鳞癌实际上不少，要重视（同一个肺背景）。

二、临床表现

早期无症状，进展期呼吸道症状常见，如咳嗽、咳痰、胸闷、刺激性干咳、咯血、消瘦等。（早期容易忽视）

三、肺鳞状细胞癌的影像学分型

1、中央型: 多见，起源于段及段以上支气管黏膜上皮或腺体，局限于支气管腔内结节，沿支气管壁内生长和突破支气管外膜形成肿块，其远端呈“三阻征象”改变。

2、周围型: 少见，起源于肺段以下支气管粘膜上皮，小支气管阻塞截断，支气管方向椭圆形肿块形成、迅速突破支气管，类圆形肿块形成，远端阻塞性改变不明显。

四、影像表现及其形成机制

肺鳞状细胞癌主要起源于较大支气管（Ⅰ～Ⅳ级）黏膜上皮，在致癌因子作用下，黏膜上皮经鳞状细胞化生、不典型增生和原位癌等阶段再进展为早期浸润癌。支气管的黏膜柱状上皮细胞长期受到慢性刺激和损伤，黏膜柱状上皮发生鳞状化生，从鳞状化生到不典型增生，最终突变成早期癌。肺鳞状细胞癌大体观察多环绕大支气管形成肿块，灰白色或浅黄色，质地较硬，易形成坏死及空洞。光镜下，可见肿瘤细胞呈鳞状上皮样排列，癌细胞体积比较大，具有多形性，常可以见到细胞间桥。

湖泊样坏死：鳞状细胞癌巢团状生长、肿瘤体积偏大、肿瘤组织生长相对较实、肿瘤中央血供相对不足并挤压破坏肺血管从而容易出现坏死，坏死的边界欠规则，呈“湖泊样”改变。一般体积较大 ，瘤体越大 ，坏死出现率越大。当坏死区与支气管相通，坏死物被引流而出，则形成空洞。鳞状细胞癌的空洞影像上主要表现为不规则的厚壁偏心空洞，肿瘤形成的空洞较大，壁一般厚薄不均，空洞位于远肺门侧，易形成壁结节。

分叶征：是由于肿瘤生长过程中，其所处空间位置上瘤体各部位受的阻力不等，造成肿瘤组织生长速度不均衡，影像上表现为肿瘤边缘不规整，呈花瓣状。鳞状细胞癌多为大分叶，每一个分叶表现相对较圆钝，肿瘤形态形似土豆样改变。

纵隔、胸膜、胸壁等邻近结构的直接侵犯直接侵犯：影像上表现为局部脂肪间隙的消失，位于胸膜下的肿瘤可以直接侵犯胸膜，侵犯胸壁可形成胸壁肿块、或是导致肋骨破坏等。靠近纵隔的肿瘤可以直接向纵隔内浸润及蔓延，致使食管、大血管等纵隔结构受到侵犯，也可以直接向纵隔内形成软组织肿块。

占位效应强，扩展性大：肿瘤可沿纵轴方向，向上、向下浸润形成跨叶生长；支气管腔内肿物或包绕支气管管壁生长的肿瘤，使支气管狭窄、阻塞，形成肺门区的肿块；支气管铸型：肿瘤在支气管内生长并阻塞支气管 ，沿支气管状走行形成分支状软组织影。

五、周围型肺鳞状细胞癌的影像学特点

形态不规则、浅分叶为主，无明显毛刺和胸膜凹陷，形似“土豆”改变，增强不均匀强化。坏死、空洞: 为主要特点，坏死比较明显，早期即可发生坏死、范围大、多、散在，进展时常融合，排出后形成空洞。毛刺特点：僵、直、短，形态学上类似于“板刷”，一般不对称分布。伴随征象：纵隔、肺门淋巴结转移、远处转移等。

六、鉴别诊断

1、低分化腺癌：高度恶性的肺癌可能出现大片坏死，类似肺鳞癌表现，鉴别较困难，但基本有肺腺癌的分叶、毛刺、胸膜凹陷征等征象。

2、错构瘤：属于良性病变，典型者可伴“爆米花”状钙化和脂肪组织，浅分叶、无明显毛刺，少数可无钙化、脂肪组织，明显强化者较难诊断，但错构瘤不会出现坏死等恶性征象，PET/CT放射性摄取未见增高较易鉴别。

3、肺脓肿：急性病程，发热、白细胞、C反应蛋白升高为主，常合并糖尿病等基础疾病，典型液-液平面、环形强化、洞内壁光整，抗炎、穿刺引流后效果较好；PET//CT放射性摄取均增高。

4、空洞型肺鳞癌需要与肺结核空洞、肺脓肿、真菌性空洞相鉴别。肺结核空洞多为慢性病程，形态不规则厚壁空洞伴周围播散卫星灶；肺脓肿为厚壁空洞，可有发热、黄痰等相应临床症状，空洞壁周围片状渗出改变，空洞内气液平面；真菌性不规则空洞内有内容物，空洞周围晕样改变，“空气新月征”改变。

七、PET/CT在肺癌诊断中的应用

孤立性肺结节是早期肺癌的常见表现，且大多数缺乏典型的形态学表现。CT诊断孤立性肺结节主要依靠其形态特征及供血状态，然而大量临床病例表明，相当多的形态特征因素交叉存在于良恶性结节中，对于临床确诊形成局限。18F-FDG PET/CT对肺结节进行显像，能够同时获得肿瘤形态特征及肿瘤葡萄糖代谢程度信息，在孤立性肺结节的诊断敏感性上高于常规CT。通常肿瘤的恶性程度与肿瘤组织的FDG摄取（SUV值）成正比。

PETCT结合了两种不同的影像学技术，即正电子发射断层成像（PET） 和计算机断层扫描（CT），可以为患者提供更全面的信息。肺癌的TNM分期（原发灶、淋巴结、远处转移分期）是肺癌诊断及治疗方案选择的一个非常关键的步骤，准确的临床分期为正确的治疗方案的选择保驾护航，既避免了因分期不足带来的不必要的治疗措施，又避免了因分期过高而失去根治性治疗的机会。PET/CT作为一种全身显像手段，其最大的优势便是能清晰的显示病变在全身的分布情况，做到一站式分期，准确显示原发灶和全身转移情况，从而达到精准分期。

参考文献：

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5、肺癌员愿云原云阅郧原孕耘栽悦栽的杂哉灾皂葬曾与淋巴结转移及肺癌肿瘤标志物之间的关系研究.