第一例：网诊患者

（家属在交流的过程中不禁哽咽，听着她的声音我的心也碎了……）

病史：家属描述，可靠！

母亲与2021年8月因胳膊后背有疼痛感，在当地医院拍了片子，发现肺部结节1.5*1.8，后又去了青岛青医附院做了三维动态CT，建议做增强CT、穿刺确诊，但是母亲因有多年的哮喘，无法做穿刺 ，就一直拖到现在，这期间在当地隔一两个月就去拍一次CT ，当地医院结论结节没有变化，母亲最近这一个周右边肋骨有疼痛感，右脖子也有疼痛（本来也有多年的甲状腺结节），因是多年的哮喘，气短，胸闷。

女性：69岁 无意中发现1.5cm×1.8cm肺结节，当时因为没有明确性质，一直复查说没有变化，近期右侧肋骨疼痛再次就诊。

阅片时间：2023年6月6日

1.这是患者最早仅有的一次有电子版的数据，2022年2月份的资料，这种肺结节我们只需要看一眼就可以明确诊断，这就是具备了所有恶性肿瘤征象的实性肺结节，因为提供的片子是去年2月份的，所以我直接问：这个结节没有手术吗？

2.我结果问了详细病史，发现患者家属非常重视患者的身体状况，两年来间隔1-2个月就去进行CT检查，看到发到我邮箱的资料，我陷入了沉思……

1年半时间做了这么多次复查，为什么看到资料的影像医生、临床医生就不给患者做个肯定的结论、果断的结论？这么典型，为啥就不让患者果断手术？很多医生本在我看来已经本末倒置了（一个微不足道的磨玻璃结节，吓得赶紧去手术，这么大的结节，风险这么大的结节，为什么就一直让观察呢？）

3.本次的CT片，患者只有胶片，2022年5月9日

3.这又耽误了一个月才找到我阅片，看了CT片以后我给下了一个结论：

（1）右肺中叶软组织肿块，通过CT片（无电子版）测量，病灶最大径约4.0cm，与2022年2月比较，病灶明显增大，原片病灶大小约1.9cm×1.4cm，多考虑为恶性病变，肺腺癌。

（2）右侧胸腔内出现中等量胸水，多与胸膜转移相关。

其余无其他资料，建议如下：

（1）住院治疗，首先进行全身其他部位如：脑、骨及腹部的相关检查，排除有其他地方的转移。

（2）穿刺活检取得病理，做基因检测，因为大部分周围型腺癌还是能匹配上靶向药。

（3）依据检查结果，穿刺结果，才能明确后续的方案。

患者找到了既往的资料，其实这个病灶在2021年8月都有了而且非常典型

4.建议经济条件可以做PET/CT，患者第二天就马上去做了。

5.真相大白，现在出现了胸膜及肺内转移，胸膜转移引起了大量的胸水，总之家属非常的后悔没有及时治疗。现在也非常尽力的挽救。

6.治疗方案建议：

（1）这两天一直在指导患者怎么和医生去交流，首先建议腋窝下淋巴结穿刺活检，效果好的话能拿到病理，腺癌转移的话，这样就可以做基因检测，希望能配上靶向药。

（2）如果淋巴结穿刺标本不满意，直接进行肺内病灶穿刺，特别提醒，这个结节灶其实增大的并不多，我们CT看到的病灶明显大了，是因为结节灶呈的阻塞性炎症，所以这个一定提醒临床医生，穿刺时候一定要穿到病灶的中央，如果穿到周边大概率是炎性细胞。

（3）后续等病理结果出来，我还会继续对患者的一些疑问做解释，并且将我只是范畴内理解的内容和患者进行交流和建议。

本例小结：

特别大的一个感悟，这个患者在CT检查1月后，出现明显的情况下，也没有进行合理的诊疗，这又耽误了一个月，在我的指导下马上进行下一步的诊治，难道是患者家属不积极吗？2年间做了那么多检查！！！我一说建议PET/CT，毫不犹豫的就在当地做了检查！！！

那么1个月前到底是在哪里看的病？8个月前在哪里看的病？1年半年又是在哪里看的病？难道这么多次都找的是假医生吗？细思极恐……

即便我们的医生没有错，报告也提醒了有恶性的可能，但是为什么没有一个医生给患者说的那么果断一些，肯定一些，难道是家属不配合吗？看了过程，我们一定知道这个患者的家属是多么的负责。谁之过？谁之过？

第二例：门诊患者

（和第一例非常的相似……）

男性71岁 一位甘肃庆阳的朋友找我就诊阅片，这是2022年9月28日 当地医院的CT片。

9个月后……找我就诊阅片

患者的症状，间断性咳嗽半年，双下肢疼痛就诊 ，9个月前CT发现右肺实性结节，9个月前的片子只要瞄一眼，就可以确诊是典型的肺腺癌，于是我建议行PET/CT检查，明确诊断，并且做一个肿瘤分期。

2023年6月7日找我就诊检查资料如下

右肺上叶前段占位

病灶大小如图所示

代谢增高，符合腺癌

肺窗显示

左侧髂骨骨质破坏

左侧髂骨转移

纵隔淋巴结转移

啥也不解释了，看我的报告，4B期，最晚的一期。

1.右肺上叶前段团块状软组织病变，局部累及右侧水平裂，呈分叶状边缘见毛刺，呈FDG代谢显著异常增高，结合病理，符合右肺腺癌。

2.双侧肺门及纵隔(2R、3A、4R、4L、5、7组) 多发肿大淋巴结.呈不同程度FDG代谢异常增高，均考虑为淋巴结转移。

3.腰3椎体右侧缘、左侧骨及耻骨联合左侧局部呈溶骨性骨质破坏.以左骼骨病变为著，呈不同程度FDG代谢异常增高，均考虑为骨转移。

以上病灶符合T3N3M1c，IVB期 (CC/UICC第8版肺癌TNM分期)。

本例小结：

（1）假如2022年9月28日能果断建议手术，结果会是什么样？

（2）啥也不想说了，除了该检查检查，找到一个信任的医生更重要。

（3）预示着万物开始渐渐的落去，可是夏季还没有开始，而我却感到了身边的一些在慢慢的凋零。

（4）时间是最好的药，却也有医不好的伤。此时此刻，我心好痛！