TNT+TME：局部进展期直肠癌治疗的黄金搭档

全程新辅助治疗（TNT）模式是指将术后的辅助治疗提前至术前，将更多或所有治疗均在手术前完成，早期进行全身有效治疗以消除肿瘤微转移灶，等到肿瘤得到一定程度的控制后，再行全直肠系膜切除术（TME）的综合治疗策略。

目前，TNT已成为局部进展期直肠癌治疗的标准方案。近年来，越来越多的国内外研究证实TNT模式能显著增加局部进展期直肠癌患者的依从性，提高肿瘤缓解率，改善生存获益率，提供更多器官功能保留的机会。

长期以来，手术、放疗、化疗作为直肠癌治疗的三大基石，凝聚着医学工作者对最大限度抑制肿瘤、提高生存期、保留器官功能孜孜以求的探索，直肠癌治疗模式得以不断优化。然而，手术与放疗两种治疗方式之间始终存在着矛盾。

放疗之殇：手术与放疗之间的恩怨纠葛

上世纪80年代，Heald教授最初提出TME这个概念的时候，不仅仅要求直肠系膜全切除，还强调了重视环周切缘、提高保肛率、保护盆腔自主神经等理念，这些理念也成为了目前直肠癌外科手术中非常重要的组成部分。其实，他当时还提出了一个理念就是争取不做放疗。

Heald教授提出的“去放疗”理念是基于临床中放疗带来的巨大的毒副作用。放疗不仅会加重直肠癌患者术后肠道功能异常、性功能障碍及膀胱炎，还会影响育龄期女性的生育功能。如果放疗结束至手术间隔时间太短，会增加术中术后出血、吻合口漏、切口感染等手术并发症的发生率；但若是间隔太久，则会引起直肠放疗区域的纤维化，反而给术者增加了手术难度。

因此，对于直肠癌患者选择是否行放疗，必须要考虑放疗所带来的手术并发症和远期肛门功能损害。

“去放疗化”：直肠癌治疗模式不断优化

PROSPECT研究终于为手术与放疗之间的恩怨纠葛带来了转机！

在2023年的ASCO大会上，PROSPECT研究发布了重磅研究结果，彻底颠覆了医学界以往对局部进展期直肠癌标准治疗方案的认知。

PROSPECT研究结果提示，接受新辅助化疗与新辅助放化疗的患者相比，二者局部复发率、总生存率及病理完全缓解率均无显著差异。简单来说就是，超过90%的局部进展期直肠癌患者术前可治疗降级，无需放疗！

PROSPECT研究共纳入1194名未经治疗的局部进展期直肠癌，临床分期为T2N+、T3N-或者T3N+，经评估可行保留括约肌手术的患者。所有患者按1：1比例随机分配到FOLFOX组或放化疗组。

FOLFOX组给予改良版FOLFOX6方案，Q2W，6个周期；放化疗组给予盆腔放疗（50.4 Gy/28 Fx），同时口服氟尿嘧啶或卡培他滨增敏。FOLFOX组经过化疗后被重新分组，若原发肿瘤消退＞20%，行手术治疗；若消退≤20%，术前给予放化疗。

在接受FOLFOX方案新辅助化疗的患者中，89.6%的患者最终避免接受放疗！

以往认为，盆腔放疗的主要优势是降低局部复发率。而PROSPECT研究证实，单纯新辅助化疗患者的局部复发率其实非常低，5年局部复发率仅为1.8%，与新辅助放化疗患者相当（1.6%）。

“去放疗化”是一种有前景的治疗策略。PROSPECT研究的结果具有划时代的、里程碑式的重要意义，也代表着精准医学时代直肠癌治疗探索的方向——疗效与器官功能之间的平衡。

张巧丽

北京中医药大学第三附属医院

针灸微创肿瘤科