本文来源：中华妇产科杂志, 2024,59(7) : 499-504.
外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）曾称外阴阴道念珠菌病，是临床常见的阴道炎症，由假丝酵母菌引发，造成女性外阴瘙痒、分泌物增多等不适。基于目前国内外对VVC的认识，在2004年发布的《外阴阴道念珠菌病诊治规范（草案）》及2012年发布的《外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）诊治规范修订稿》的基础上，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组汇总近年来国内外研究进展，遵循《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，结合中国临床实际，制订了《外阴阴道假丝酵母菌病中国诊治指南（2024版）》，阐述了VVC的诊疗原则及具体方案。
本指南由中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组发起成立的多学科工作组制订，主要涵盖妇科、产科、感染科及循证医学等学科的专家。证据的检索和评价由中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组与中国人民大学社会与人口学院共同完成。在PubMed、EMBASE、Cochrane等英文文献数据库中，以“vulvovaginal candidiasis”为关键词进行文献检索，检索时间为建库至2024年1月；在中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文期刊数据库中进行文献检索，检索时间为建库至2024年1月。采用推荐意见分级的评估、制订和评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法评价证据质量和推荐强度分级，见表1。
一、 VVC的流行病学及病原学
VVC是女性最常见的阴道炎症。估计有75%的女性一生中至少有1次VVC发作，40%~45%女性会发作2次甚至更多次。体检人群中的真菌阳性率通常为2.5%~5.2%。妇产科门诊患者中VVC的发生率常常高于体检人群，我国妇产科门诊的多中心VVC调查显示，VVC占门诊就诊人群的10.9%。不同人群VVC的发生率可能有较大差异，孕妇的VVC发生率可达29.2%。
VVC通常由白假丝酵母菌（约占85%）引起，其次为光滑假丝酵母菌（占5%~10%），其他有近平滑假丝酵母菌及热带假丝酵母菌等（占1%~2%），不同的VVC人群可能有较大差异。
假丝酵母菌存在酵母相和菌丝相，后者包括芽生孢子及假菌丝。一般认为，在芽生孢子和（或）假菌丝相存在时才诊断为VVC。正常女性阴道内可有假丝酵母菌定植，一般无症状，呈酵母相不诊断VVC。经典观念认为，少数女性阴道内能培养出定植的真菌；曾有队列研究显示，每3个月进行1次真菌培养，70%的年轻女性1年至少有1次真菌培养阳性，4%的女性每次培养均阳性。
推荐意见1：VVC是女性常见的阴道炎症，其病原体通常为白假丝酵母菌，假丝酵母菌呈酵母相时不诊断VVC。（推荐强度和证据等级：1B）
二、VVC的诊断与鉴别诊断
根据典型临床表现，结合辅助检查可诊断VVC。
（一）临床表现
1. 症状：外阴阴道瘙痒，可有外阴部烧灼痛、性交痛及尿痛，分泌物多、呈豆腐渣样。
2. 体征：妇科检查见外阴充血、水肿，可伴有抓痕，严重者可见皮肤皲裂、表皮脱落甚至出现糜烂；阴道黏膜充血，阴道分泌物呈凝乳状或豆腐渣样。
（二）临床分类
VVC根据发生频率、临床表现、真菌种类以及宿主情况可分为单纯性VVC和复杂性VVC。见表2。VVC的临床分类有助于指导治疗方案的选择。
复发性VVC是指1年内VVC发作≥4次。VVC根据各个临床表现的严重程度进行临床评分，临床评分<7分为轻度VVC，≥7分为重度VVC。其评分标准见表3。
（三）辅助检查
1. 显微镜检查：可采用革兰染色涂片法、10%氢氧化钾湿片法或生理盐水湿片法处理分泌物涂片后，显微镜下可见真菌芽生孢子或假菌丝，但对于非白假丝酵母菌的检出较差。（1）革兰染色涂片法的敏感度为65%~83%，同时其他细胞及微生物可染色，背景清晰，有利于同时诊断混合性阴道炎，且玻片易保存和溯源。（2）10%氢氧化钾湿片法可溶解细胞成分减少干扰，敏感度达40%~60%，但无法同时检测其他类型病原体的阴道炎，玻片无法保存。（3）生理盐水湿片法操作简便快速，诊断VVC的敏感度为30%~50%，但玻片无法保存。
2. 真菌培养：真菌培养至少需要48~72 h，仅应用于有症状而多次显微镜检查为阴性、治疗效果不佳的难治性或复发性VVC患者，同时行抗真菌药物敏感试验。
3. 其他：主要包括分子诊断法、荧光染色法、抗原检测法和功能学检测法等，供临床参考。
（四）鉴别诊断
因VVC易合并其他病原体感染，因此，需排除细菌性阴道病、需氧菌性阴道炎、阴道毛滴虫病、细胞溶解性阴道病等，并注意有无混合感染。
推荐意见2：推荐在诊断VVC的同时进行临床分类，区分单纯性和复杂性VVC。（推荐强度和证据等级：1A）
推荐意见3：辅助检查主要为显微镜检查，包括革兰染色涂片法、10%氢氧化钾湿片法或生理盐水湿片法，推荐革兰染色涂片法。（推荐强度和证据等级：1B）
推荐意见4：真菌培养仅用于有症状而多次显微镜检查为阴性、治疗效果不佳的难治性或复发性VVC患者，可同时行抗真菌药物敏感试验。（推荐强度和证据等级：1B）
三、VVC的治疗
明确诊断后，按照治疗原则并结合患者具体情况，选择恰当的抗真菌治疗的药物及疗程，在治疗前进行临床分类是确定治疗方案的重要依据，根据分类进行抗真菌药物的剂量、用药途径及疗程的选择。
（一）治疗原则
VVC的治疗原则包括以下几个方面：
1. 积极去除发病诱因。
2. 首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期，尤其是规范化应用抗真菌药物治疗。
3. 性伴侣无须常规治疗。
4. VVC急性期应避免性生活或性交时使用安全套。
5. 同时治疗其他性传播感染。
6. 强调治疗的个体化。
7. 长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功能及其他副反应。
（二）抗真菌药物治疗
治疗方法包括阴道用药和口服用药，按VVC分类选择以下1种治疗方案。
1. 单纯性VVC
阴道用药：克霉唑，0.5 g，单次，阴道用药；0.15或0.2 g，每晚1次，共7 d，阴道用药。咪康唑，1.2 g，单次，阴道用药；或0.4 g，每晚1次，共3 d，阴道用药；或0.2 g，每晚1次，共7 d，阴道用药。制霉菌素10万U，每晚1次，共14 d，阴道用药。
口服用药：氟康唑0.15 g，单次，顿服。
2. 复杂性VVC
（1）重度VVC：在单纯性VVC治疗方案的基础上，延长疗程。症状严重者，可同时局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。
阴道用药：克霉唑0.5 g，第1、4天，阴道用药。咪康唑1.2 g，第1、4天，阴道用药。
口服用药：氟康唑0.15 g，第1、4天，口服。
其他：伊曲康唑0.2 g，2次/d，5~7 d，口服。
（2）复发性VVC：治疗原则包括强化治疗和巩固治疗。在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗至半年。建议根据真菌培养和药物敏感试验结果选择抗真菌药物。每月规律性发作者，可在每次发作前预防用药；对无规律性发作者，采用每周用药。
①强化治疗：
口服用药：氟康唑0.15 g，第1、4、7天，口服。
阴道用药：克霉唑0.5 g，第1、4、7天，阴道用药。咪康唑1.2 g，第1、4、7天，阴道用药。制霉菌素10万U，每晚1次，共14 d，阴道用药。
②巩固治疗：
口服用药：氟康唑0.15 g，每周1次，口服。
阴道用药：克霉唑0.5 g，每周1次，阴道用药。咪康唑1.2 g，每周1次，阴道用药。制霉菌素10万U，月经前后各7 d，阴道用药。
其他：咪康唑0.4 g，每晚1次，月经前后各3~6 d，阴道用药等。
（3）非白假丝酵母菌引起的VVC：非白假丝酵母菌中，光滑假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌常常对氟康唑耐药。推荐以下治疗方案：
阴道用药：硼酸0.6 g，每晚1次，共14 d，阴道用药。制霉菌素10万U，每晚1次，共14 d，阴道用药。两性霉素B 0.05 g，每晚1次，共14 d，阴道用药。
也可根据抗真菌药物敏感试验结果选择抗真菌药物，如：伊曲康唑0.2 g，2次/d，共1周，口服，常与非唑类阴道栓剂联合应用。
其他：其他种类的非白假丝酵母菌通常对常用抗真菌药物敏感，推荐的多数治疗方案有效。
（4）妊娠期VVC：尚无确切证据说明妊娠期VVC与早产等妊娠并发症相关。早孕期治疗VVC需要权衡利弊慎用药物。因在早孕期口服氟康唑可能导致流产或出生缺陷，孕期首选阴道抗真菌用药，禁用口服抗真菌药物治疗。
具体方案同单纯性VVC，建议延长疗程或增加给药次数。推荐方案：克霉唑，0.5 g，第1、4天，阴道用药；或0.2 g，每晚1次，共7 d，阴道用药。
（5）宿主异常的VVC：应用免疫抑制剂治疗患者或人类免疫缺陷病毒感染患者因全身免疫力低下而更可能发生VVC，有研究显示其治疗与相同分类的VVC无异，有时可能需要延长疗程至7~14 d。人类免疫缺陷病毒感染患者中的复杂性VVC，有研究显示，每周0.2 g氟康唑的长期预防性治疗在减少症状性VVC发作和白假丝酵母菌定植方面有效。
（6）耐药假丝酵母菌引起的VVC：白假丝酵母菌耐药少见，假丝酵母菌耐药以唑类抗真菌药物耐药为主。对该类患者应用非唑类抗真菌药物治疗，推荐方案包括：硼酸0.6 g，每晚1次，共14 d，阴道用药。制霉菌素10万U，每晚1次，共14 d，阴道用药。两性霉素B 0.05 g，每晚1次，共14 d，阴道用药。
可根据抗真菌药物敏感试验结果选择抗真菌药物，对唑类抗真菌药物呈剂量依赖性敏感（susceptible-dose dependent，SDD）的假丝酵母菌，可选择增加剂量，如：氟康唑0.2 g，每48 h用药1次，共1周。
3. VVC治疗中的特殊情况
（1）VVC再发：近期有VVC病史，再次确诊发作，由于1年内发作次数达不到4次，不能诊断为复发性VVC者，称VVC再发。治疗上，按单纯性VVC或重度VVC治疗后，在月经前后或每周巩固用药1~2个疗程进行短期预防。应重视寻找及去除这类患者的发病因素。
（2）混合感染：VVC易合并其他病原体感染，常见的混合感染包括VVC合并细菌性阴道病、VVC合并需氧菌阴道炎及VVC合并阴道毛滴虫病等，可同时针对各种病原体感染进行治疗，如果不宜同时治疗，首先治疗症状明显和危害严重的感染。
（3）微生态制剂治疗：VVC的抗真菌治疗结合微生态制剂的应用，可能改善治愈率和降低复发率，推荐用于规范抗真菌药物治疗无效或反复发作的VVC患者。
（4）其他抗真菌药物：包括新上市和临床研究资料不足的抗真菌药物。奥特康唑是新上市应用于治疗VVC和复发性VVC的抗真菌药物，应避免在妊娠期或近3年有妊娠计划的患者中应用。有研究显示，酮康唑阴道栓、特比奈芬阴道栓等抗真菌药物以及一些有适应证的阴道用中成药，都可用于VVC的临床治疗。
推荐意见5：单纯性VVC以单疗程用药为主，常用药物有克霉唑、咪康唑、制霉菌素、氟康唑等。（推荐强度和证据等级：1B）
推荐意见6：重度VVC以延长疗程为主，常用药物为克霉唑、咪康唑和氟康唑等，并外阴局部加用抗真菌药物或糖皮质激素以改善症状。（推荐强度和证据等级：1B）
推荐意见7：复发性VVC的治疗原则包括强化治疗和巩固治疗，在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗至半年。根据真菌培养和药物敏感试验结果选择抗真菌药物，常用药物氟康唑、克霉唑、咪康唑、制霉菌素等。（推荐强度和证据等级：1B）
推荐意见8：妊娠期VVC禁用口服抗真菌药物，选用阴道抗真菌药物，如克霉唑等。（推荐强度和证据等级：1C）
推荐意见9：非白假丝酵母菌引起的VVC和耐药假丝酵母菌引起的VVC，推荐用非唑类抗真菌药物治疗或根据抗真菌药物敏感试验选择抗真菌药物。（推荐强度和证据等级：1B）
推荐意见10：VVC再发者治疗后，在月经前后或每周巩固用药1~2个疗程进行短期预防。（推荐强度和证据等级：1C）
推荐意见11：VVC与其他病原体混合感染时应同时治疗，不宜同时治疗者首先治疗症状明显和危害严重的感染。（推荐强度和证据等级：1C）
推荐意见12：抗真菌治疗联合微生态制剂，推荐用于规范抗真菌药物治疗无效或反复发作的VVC患者。（推荐强度和证据等级：1C）
四、VVC的随访
症状持续存在或短期内再次发作者应给予随访。对复发性VVC在治疗结束后7~14 d及1、3、6个月酌情随访，有条件者随访时进行真菌培养和抗真菌药物敏感试验。
推荐意见13：完成治疗后症状持续存在或短期内再次发作的VVC患者，应给予随访。有条件者对复发性VVC患者随访时进行真菌培养和抗真菌药物敏感试验。（推荐强度和证据等级：1C）
VCC是生殖道常见感染之一，复发性VVC因反复发作严重危害女性身心健康。本指南旨在VCC的诊断治疗中给临床医师提供目前有循证医学证据的诊断手段和治疗方法，在临床实际应用中，要注意治疗的个体化，加强宣教，积极去除好发因素，减少或避免出现VVC的反复发作。
本指南的执笔专家：刘朝晖（首都医科大学附属北京妇产医院）、薛凤霞（天津医科大学总医院）、樊尚荣（北京大学深圳医院）、张岱（北京大学第一医院）、和红（中国人民大学社会与人口学院）、廖秦平（清华大学附属北京清华长庚医院）
本指南由中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组成员共同讨论制定，协作组专家成员名单如下（按姓氏汉语拼音排序）：安瑞芳（西安交通大学第一附属医院）、崔满华（吉林大学第二医院）、狄文（上海交通大学医学院附属仁济医院）、丁岩（新疆医科大学第一附属医院）、樊尚荣（北京大学深圳医院）、耿力（北京大学第三医院）、郝敏（山西医科大学第二医院）、洪颖（南京大学医学院附属鼓楼医院）、胡丽娜（重庆医科大学附属第二医院）、李萍（南京医科大学附属妇产医院）、李淑霞（天津市中心妇产科医院）、梁旭东（北京大学人民医院）、廖秦平（清华大学附属北京清华长庚医院）、刘朝晖（首都医科大学附属北京妇产医院）、刘宏图（中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所）、刘宏伟（四川大学华西第二医院）、刘建华（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、罗新（暨南大学附属第一医院）、宋静慧（内蒙古医科大学附属医院）、宋磊（解放军总医院）、隋龙（复旦大学附属妇产科医院）、王惠兰（河北医科大学第二医院）、熊正爱（重庆医科大学附属第二医院）、薛凤霞（天津医科大学总医院）、薛敏（中南大学湘雅三医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）、杨兴升（山东大学齐鲁医院）、杨毅（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院）、张岱（北京大学第一医院）、张帝开（深圳大学第三附属医院）、张淑兰（中国医科大学附属盛京医院）、郑波（北京大学第一医院）、郑建华（哈尔滨医科大学附属第一医院）、周坚红（浙江大学医学院附属妇产科医院）
本文编辑：姚红萍
