类风湿关节炎患者,可以只用羟氯喹来控制病情吗?

赵剑养护说 2024-06-23 15:12:45

羟氯喹,是治疗类风湿关节炎的一种常用药。有患者提问:能不能只使用羟氯喹来治疗?老赵在这里告诫这位病友,以及其他类风湿关节炎的朋友,不要擅自单用羟氯喹治疗!

您用过羟氯喹吗?

(一)羟氯喹前身为抗疟疾药,偶然发现其具有抗风湿作用

羟氯喹的老大哥,是氯喹,而氯喹并不是作为治疗类风湿而研发的,最早用于治疗疟疾,其抗风湿作用是在二战期间偶然发现的。

二战时,士兵常受到疟疾的侵害,为了预防疟疾影响部队战斗力,美国特别研发甲氯苯氯喹给士兵使用,结果没想到,在使用氯喹的过程中,一些患有风湿病的士兵的风湿病竟然得到了缓解。由此,就开启了氯喹作为抗风湿治疗的研究和应用。

羟氯喹是基于氯喹诞生的,区别是用羟乙基替代了氯喹中的一个乙基,羟氯喹的治疗作用与氯喹相近,但毒副作用显著减少。羟氯喹除了仍用于疟疾的预防和治疗,也广泛用于风湿免疫性疾病的治疗,比如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。

羟氯喹与氯喹的区别

羟氯喹治疗类风湿关节炎的具体机制,还不完全清楚,现代药理学研究认为,可能和以下几方面有关:

①羟氯喹可直接抑制Toll受体激活,从而抑制Toll受体激活后的炎症因子产生、抗体产生与转变;②羟氯喹具有亲溶酶体作用,从而抑制α干扰素生成等,抑制免疫激活;③羟氯喹可抑制前列腺素、限制磷脂酶、稳定溶酶体膜、减少巨噬细胞释放纤连蛋白、阻滞超氧化物释放等,从而起到抑制炎症的作用;④羟氯喹还具有调节血脂、抗血凝和降血糖等作用,也有助于缓解炎症。

总之,羟氯喹对于类风湿关节炎是有明确的治疗作用的,这一点经过几十年临床验证,国内外指南也一致认可!

羟氯喹对类风湿关节炎有明确的延缓病情发展作用

(二)指南推荐的类风湿治疗方案,羟氯喹多用于联合用药

经常看我文章的朋友一定知道,我一直在强调类风湿关节炎早使用药物的重要性!

《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》(以下简称指南)明确提出:类风湿患者一经确诊,应尽早开始csDMARDs(传统合成抗风湿药)治疗。这是因为队列研究显示,类风湿患者第1年内csDMARDs药物的累积使用量越大,关节置换时间越迟;早使用1个月,患者需要外科手术治疗的风险相应降低2%~3%。

csDMARDs(传统合成抗风湿药),指的是主要通过抑制淋巴细胞功能、减少细胞因子分泌从而改善类风湿病情的一类药。其代表药物有:甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、艾拉莫德等,这5种是最常使用的。

抗风湿药的分类

那么,谁又是csDMARDs中的排头兵呢?答案是甲氨蝶呤。

甲氨蝶呤因其疗效、安全性、经济性等多方面的综合优势,是国内外指南一致推荐的治疗类风湿关节炎的锚定药,对于一般的类风湿关节炎患者,如无甲氨蝶呤禁忌,首先就应使用它。

关于类风湿关节炎的治疗,指南是这样指出的:

推荐意见6:RA 患者一经确诊,应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用(1A)。存在甲氨蝶呤禁忌时,考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶(1B)

推荐意见7:单一传统合成DMARDs 治疗未达标时,建议联合另一种或两种传统合成DMARDs 进行治疗(2B);或一种传统合成DMARDs 联合一种生物制剂DMARDs 进行治疗(2B);或一种传统合成DMARDs 联合一种靶向合成DMARDs 进行治疗(2B)

由此确定了类风湿关节炎的用药次序,csDMARDs(传统合成抗风湿药)为一线用药,bDMARDs(生物制剂)和tsDMARDs(靶向合成抗风湿药)为二线用药。

类风湿关节炎的诊疗流程

当然,这个次序不是一成不变的,在实际治疗的过程中,还要遵循个性化用药,要根据患者的病情需求来使用最为合适、合理的治疗方案,像病情较重或存在预后不良因素的患者,也许一开始就会采用生物制剂治疗。

能否单用羟氯喹治疗呢?

其实在早一版的《2010年类风湿关节炎诊断及治疗指南》中有提到:可单用与病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他DMARDs合用。到了最新版的2018年指南,就没有再提羟氯喹单用了。

指南既是对临床的指导,也是临床的总结。在临床应用上,其实很少单用羟氯喹治疗类风湿关节炎,主要是与其他抗风湿药联用,比如csDMARDs的二联或三联使用,羟氯喹+甲氨蝶呤,羟氯喹+甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶等。

羟氯喹常用于与其他抗风湿药联用治疗类风湿

(三)使用羟氯喹的注意事项,必做一项副作用监测

总体来讲,羟氯喹的不良反应较少,安全性较高,在规范用药的前提下,一般不易发生严重的药物不良反应。羟氯喹主要的和最需要警惕的不良反应,是眼毒性!

01 / 羟氯喹眼毒性的表现

羟氯喹的眼毒性,主要体现在视网膜损害。其原因,是羟氯喹与黑色素的亲和性非常高,容易在富含黑色素的部位沉积,而视网膜就富含黑色素,当羟氯喹沉积在视网膜到一定程度,就可能造成不可逆的视力丧失。

02 / 羟氯喹眼毒性的危险因素

羟氯喹的眼毒性风险因素主要包括以下几个方面:

①剂量——羟氯喹的日剂量>5mg/千克实际体重,剂量越大风险越高;②持续用药时间——使用羟氯喹>5年,假定无其他风险因素;③肾脏疾病——低于正常肾小球滤过率者;④黄斑疾病——有黄斑等眼部疾病史者,可影响筛查及对羟氯喹的敏感性;⑤配伍药物——合用它莫西芬等药物,增加眼毒性风险;⑥肝脏疾病——肝脏参与药物代谢,具体关系尚不明确;⑦遗传因素——可能与ABCA4基因多态性有关。

03 / 如何预防羟氯喹的眼毒性

首先,要正确使用羟氯喹,不能在没有风湿科医生指导的情况下,超剂量滥用羟氯喹。

其次,在使用羟氯喹期间,要做好眼科筛查:

①对于服用羟氯喹无高风险因素的患者,在用药剂量适宜的情况下,可进行基线和5年后的年度眼科检查,一旦毒性风险升高,则应立即接受年筛查;②对于有高风险因素的患者,则应在服药前和服药后每年进行1次眼科检查。

羟氯喹的眼毒性不可逆,务必做好眼科筛查

有些患者会说,可不可以发现眼毒性了再去检查,老赵告诉你,不行!羟氯喹的眼毒性,不像某些药物引起的短暂的指标升高,在停药后就可以自行恢复,羟氯喹可造成不可逆的视力损伤,而且,羟氯喹可在体内蓄积,就算停药了,其毒性仍可持续几个月,机体才能将其完全清除,如果不及早筛查发现异常,等到眼毒性已经出现,可能为时已晚,视力已遭受永久性损伤,无法复原。

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赵剑养护说

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