64岁的张阿姨近期要出院了，让她开心不已的是，困扰她8年之久的“怪病”终于得到了缓解，张阿姨得的是什么“怪病”呢？那就是今天博文的主题------“不安腿综合征”。
张阿姨年轻时有个习惯，喜欢穿高跟鞋，一穿就是40多年，常年穿高跟鞋虽然看起来挺拔漂亮，但付出的代价也是不小的，张阿姨付出的代价就是双足趾的蜷曲畸形和大腿后外侧的高张力，大约8年前，张阿姨又出现了右臀部及大腿外侧的麻木僵硬不适，未在意，未做特殊处理，之后又逐渐出现了双小腿及足部后外侧不自知的抽动，以右侧为重，夜间尤著，严重影响睡眠，并逐渐加重，尤其以最近一个月来更为严重，多家医院诊治未果，来到我们科求诊。来诊后进一步完善病人的症状体征信息，稍加总结如下：双下肢不自主抽动，以双小腿及足部后外侧至足趾为著，右侧为重，夜间尤甚，需下地行走才能缓解症状，右臀部及大腿外侧感麻木僵硬不适，伴双下肢畏寒怕冷，夜卧不安，舌淡苔薄白脉沉细。综合分析，我们给出的诊断是“不安腿综合征”。
什么是“不安腿综合征”(restless legs syndmme，RLS)呢？“不安腿综合征”是指非活动状态下出现的下肢难以忍受的不适，夜间明显，迫使患者不停地活动患肢，通过活动症状可以得到暂时缓解。该病在临床并不常见，查阅相关资料，北京协和医院曾对42例“不安腿综合征”患者做过调查，对患病情况、睡眠质量、疲劳严重度、日间嗜睡、病情严重度及焦虑抑郁情况，进行综合分析评判，结果显示，原发性、继发性RLS样疾病均以女性患者居多，半数以上年龄大于45岁。大部分原发性RLS以下肢症状为首发起病，得到确诊时常常已是慢性持续性重症患者。RLS的症状可导致明显的不适，使患者痛苦不堪，是一种中重度影响健康的疾病。在该次研究中，原发性RLS患者的睡眠质量差，发生率高达97．6％，睡眠初期、中期、末期失眠常见，焦虑抑郁发生率高，近1／3患者合并焦虑，1／10患者合并抑郁。与非RLS的失眠患者比较，在睡眠质量严重程度相差不大的情况下，焦虑的发生率相差不大，抑郁、日间嗜睡、疲劳感发生率低于非RLS失眠患者。合并失眠和焦虑是RLS患者的突出问题，抑郁的发生可能与失眠有关。推测原发性RLS患者早期就诊率低的原因可能与日间嗜睡和疲劳感不突出有一定关系。继发性RLS是指发生原发性疾病随后出现的RLS相关症状，其责任病灶大多位于脑桥、放射冠、基底节区或脊髓，发病机制不清。在该次研究中，3例脑梗死和l例多发性硬化患者的病灶位于脑桥、放射冠和基底节区；2例脊髓病患者的病灶位于颈段和胸段脊髓。继发性RLS最常见的病因是铁缺乏和周围神经病，在排查RLS相关病因时有必要行血常规、铁四项、肝肾功能、血糖等化验，必要时行肌电图检查。精神类药物也是主要导致继发性RLS的原因之一，机制尚不清楚。其中，抗抑郁药物最常见，其他如喹硫平、锂剂、阿片类药物撤药也有报道口。此外，止吐药、抗组胺药物、钙通道阻滞剂降压药也可诱发或加重RLS症状。RLS样疾病包括腿部痉挛、位置性不适、关节痛、神经质性动作、睡眠痉挛、习惯性晃腿或扣脚等，通过详细询问病史有助于鉴别诊断，临床发作类型大部分为间歇型。
查阅其他相关资料，我们进一步来完善“不安腿综合征”的相关信息。在临床中，该病通常发生于一侧，以下肢为主，以后再波及另一侧，上肢较少累及，女性较多，以中老年为主，病程迁延，最长可达20余年，查体无阳性体征。其病因和发病机制尚不十分清楚。可能由代谢产物积聚引起局部缺血缺氧所致，多见于尿毒症、糖尿病、叶酸缺乏、贫血、慢性肺病、苯噻嗪类药物反应或长期暴露于外面受凉，亦可能与精神紧张等因素有关。药物治疗主要有：①多巴胺受体激动剂，如左旋多巴；②抗抑郁癫痫类药物，如加巴喷丁；③阿片类，如美沙酮；④苯二氮卓类，如地西泮；⑤抗惊厥类，如卡马西平；⑥可乐定。也有研究采用甲钴胺联合高通量透析或联合美多芭治疗血液透析患者RLS取得了较好疗效。甲钴胺为一种活性维生素Ｂ12制剂，通过甲基化的功能参与体内神经组织间甲基传递，且容易进入神经细胞内，参与核酸、蛋白质及卵磷脂的合成，修复受损的神经组织，并促进髓鞘形成和轴突再生，防止有髓鞘神经纤维变性和脱髓鞘，从而修复受损的神经细胞，改善神经传导速度，可以有效减轻患者不安腿症状，缓解不适。但从以往西医总体的临床总结来看，单纯用西药治疗，病情整体控制情况还是不太理想的。
国人是幸福的，可以同时享受中西医两套完整医疗体系的庇护，西医没有好的办法，那就再来看看中医在“不安腿综合征”的治疗中还有哪些见解和方法。
《伤寒论》146 条中云：“ 伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”,其中“支节烦疼” 与“不安腿综合征”的症状十分相似。《伤寒论》274 条又云：“太阴中风,四肢烦疼”,此条又见“烦疼”，两处条文给我们的提示就是：感受风寒之邪,可以导致四肢的烦疼。风寒之邪外袭肌表，太阳受之，太阳主表、司营卫,《灵枢·本脏》中云：“卫气者,所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖者也”；《灵枢·邪客》中云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”简言之，卫气的主要功能是捍卫机体，防御外邪侵袭；营血的主要作用是营养机体，供应物质能量。卫气伤则不能“温分肉”,脉道不畅,经气运行不利,下肢失于温煦濡养,继而出现抽动、蚁行、麻木等不适症状;活动后经气运行顺畅,故有“ 活动可很快缓解症状” 且“有活动双下肢的强烈愿望”的表现；营气伤则不能“泌津注脉化血”，筋脉失养则肢体筋肉挛急不舒。总而言之，营卫不和,经气不利,筋脉肌肉失养，是本病的一大重要病机。《灵枢·营卫生会》中云：“营卫之行,不失其常,故昼精而夜瞑”,营卫不和则患者常伴见失眠,而双腿不安又可进一步影响睡眠,如此恶性循环,症状愈发加重。
《灵枢·根结》中云：“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”,少阳为表里出入之枢纽。胆属少阳,肝胆相表里,五脏之中肝为阳中之少阳,故肝与少阳关系密切。肝主疏泄,调畅全身气机,少阳枢机不利致肝胆失于条达,周身气机不利,经气运行不畅,易发于下肢产生本病;肝藏血而主筋,筋赖血养，方能柔润屈伸自如,若肝郁日久化热,亦可耗伤肝血使症状加重。临床中“不安腿综合征”的发病与情志因素密切相关,受疾病影响患者感到痛苦不堪,亦常常产生情绪低落、郁郁寡欢、焦虑不安等表现,故此类病证的另一大病机就是少阳枢机不利。
除此之外，湿热下注是本病的另外一大重要证型。曾接诊过一名湿热下注证型的患者，在患者来诊之前，曾经有另外一位老中医为其诊治过，老中医给了他一个形象的比喻，他说患者的腿就像“两根燃烧的湿木头”，真是太形象了。该类患者或因身居湿地日久蕴湿化热，湿热下注，浸淫肌肉筋脉，以致经络气机不畅；或湿热素盛，湿性趋下与热相合，留于下肢肌肉、筋络，经脉阻遏，经气不利，气血不畅，筋脉肌肉失于濡养，则见腿动不安之象。
病机、病位清楚了，接下来的就是治疗，“调和营卫、疏利少阳、清利湿热、祛风散寒、养血柔筋”就是本病不同证型的治疗大法。《伤寒论》中的很多经方值得我们借鉴, 如柴胡桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加芍药汤、当归四逆汤等。
柴胡桂枝汤由小柴胡汤合桂枝汤各半量而组成,具有调和营卫,和解少阳之功效,为治疗太阳、少阳合病所致诸症的常用方剂，治疗“不安腿综合征”中的符合太阳少阳合病的相关证型效果可靠。方中桂枝辛温,可以解肌祛风,温通卫阳,散卫分之邪;白芍酸苦微寒,养血和营,敛阴柔肝;生姜辛温发散,可以助桂枝发汗解肌;大枣甘平补中,助芍药滋润营阴;营属阴,卫属阳,白芍味酸,与生姜、甘草配伍,酸甘化阴、辛甘化阳,三者共奏调和营卫阴阳之功效;柴胡苦辛,能散少阳经邪,而黄芩苦寒,可清少阳郁火,二者并用,经邪外解,火郁得发,枢机得以通达;半夏味辛,可以助柴胡疏通气郁;党参、甘草为补气之品,可扶助少阳正气,袪邪而不伤正。诸药并用可调和营卫,运转枢机,经气得利,肝气条达,肝柔血藏,筋有所养,下肢不安之症自消。
“不安腿综合征”临床分型中有郁有热有虚亦有寒，对于虚寒证型的患者，当归四逆汤则是我们可以借鉴的另外一个方子。《伤寒论》第351中云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”本方由桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草而成。方中当归、芍药养血和营；桂枝、细辛温经散寒；炙甘草、大枣补中益气；通草通行血脉，诸药合用，养血散寒，温通经络。当归四逆汤的主治范围刚好符合“虚”“寒”的病机。
除了经方，时方中的四妙汤、宣痹汤等，对本病湿热下注证型也有着不错的治疗效果，四妙散出自清·张秉成《成方便读》，由黄柏、苍术、薏苡仁、川牛膝4味中药组成，具有清热祛湿、通痹止痛的功效。方中黄柏、苍术清热燥湿；薏苡仁健脾渗湿；川牛膝引药下行直达病灶；宣痹汤出自出自《温病条辨》，《温病条辨·卷二·中焦篇》中云：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”方药组成中防己利湿消肿，祛风止痛；杏仁下气开痹；滑石利湿除热；连翘清热解毒，消肿散结；山栀子清热除烦；薏苡仁健脾渗湿，除痹清热；法半夏燥湿健脾；蚕砂祛风除湿，和胃化浊，活血通经；赤小豆利水消肿解毒；海桐皮祛风湿，通经络；山慈菇清热祛湿，通络止痛；大枣调和营卫；甘草清热解毒，调和诸药，宣痹汤功专清热利湿、通络止痛。
在临床运用中，北京中医研究院李浩教授主张随证加减，配合木瓜、牛膝一同应用。怀牛膝苦酸甘平,补而能走,长于补肝肾、强筋骨,又能活血祛瘀、引药下行,《本草经疏》中云：“主寒湿痿痹,四肢拘挛、膝痛不可屈伸者”,“不安腿综合征”病位在下肢,故加用牛膝,既可引药下行,又能培补下元。肝主筋,木瓜味酸入肝且性温能通,功善舒筋活络、缓解挛急,为治筋脉拘挛之要药,《本草正》中云“ 得木味之正,故尤专入肝益筋走血。”此二味药均味酸入肝,同用则药性平和,合奏柔肝益筋、舒筋缓急之效,有守有走、寓通于补,功专而效强,治疗下肢拘挛疼痛效果显著。对于肾阳不足者，可配伍补骨脂、骨碎补、菟丝子以补肾助阳;肝经郁热者加川楝子、夏枯草清泄肝热;脾虚湿盛者加萆薢、苍术健脾化湿；夜卧不安可配合龙骨、牡蛎以镇静安神等。
中医不仅有药，还有针，针灸治疗在“不安腿综合征”的治疗中，也有着重要地位。除了局部取穴，笔者推荐的就是恩师逯俭教授倡导的微针强通首尾穴之法。
这种微针强通法针刺方法，理论源于《灵枢·终始》：“病在上者，下取之，病在下者，高取之”。《素问·缪刺论》：“夫邪客于大络者，左注右，右注左，上下左右，与经相干， 而布于四末，其气无常处，不入于经俞，命曰缪刺。”由此确立了远端取穴的依据。首尾穴作为特定穴，是指每一条正经的第一个穴位（首穴）和最后一个穴位（尾穴）。就本病而言，主要涉及三条经脉的首尾穴，足少阳胆经取瞳子髎、足窍阴，足太阳膀胱经取攒竹（攒竹代睛明），足阳明胃经取四白（四白代承泣） 、厉兑。通过针刺首尾穴，经脉首尾呼应，可最大程度振奋和激发该条经脉经气，以推动气血运行，从而达到疏通经络、缓急止痛的作用。值得强调的是，针刺首尾穴时，井穴为经气始发之处，是根结标本理论中“根”之所在，多位于爪甲之侧、手足末端，具有激发经气的作用，浅刺５ mm 即可得气，不行手法；其余穴位无论斜刺或平刺必须得气，以患者出现酸、麻、胀、重、痛为度。《灵枢·九针十二原》中云：“刺之要，气至而有效。”可见针刺得气是激发经气取得疗效的基础。逯俭老师临床中依据患者穴位的灵敏度选取不同的针刺手法，针刺得气后，对首尾穴行提插捻转等行针手法，不断激发经气运行，同时嘱患者活动患肢，不仅仅能够驱邪止痛，还能够在很大程度上调整患者的经络气血。
在临床中，逯俭老师通过借鉴方剂中君臣佐使的配伍原则，在针灸临床中取穴亦提出了君臣佐使的取穴方法，本病亦然。首尾穴为君，臣穴可取郄穴、合穴、交会穴等特定穴。足太阳膀胱经受邪取昆仑穴；足少阳胆经受邪取阳陵泉，为八会穴之筋会、胆下合穴，亦可取髓会悬钟穴；足阳明胃经受邪取足三里穴，足三里穴为本经合穴，“合治内腑”。
佐使穴取穴随证型及病位而定，如：三阴交为足厥阴肝经、足太阴脾经、足少阴肾经(足三阴经)的交会穴，同补肝脾肾，共助先后天之本，调肝养血；太冲为足厥阴肝经输穴，原穴，阴经以输为原，“输主体重节痛”，原穴擅治本脏腑疾病，针刺太冲能调肝养血，治下肢痿痹、麻木、疼痛。
回转主题，再谈开篇这位患者的病证治疗。张阿姨辩证为“血虚寒凝”证，中药煎剂以当归四逆汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减，配合针灸治疗，以首尾强通之法为主，具体方药及选穴如下：
当归15g 桂枝15g 白芍40g 干姜15g
细辛6g 大枣15g 炙甘草10g 黑顺片20g
龙骨30g 牡蛎30g 炙黄芪30g 木瓜30g
伸筋草30g 茯神30g 防风15g 天麻15g
首乌藤30g 远志15g
水煎服，日1剂。
配穴如下：
攒竹 至阴 瞳子髎 足窍阴 昆仑 阳陵泉
悬钟 三阴交 足三里 风市 环跳 秩边
四关 眠三针 承山 分组选穴施针，每日一次。
经过上述针药结合治疗，短短几天，张阿姨的双下肢抽动症状基本消失，不用几天，就可以出院了。
我是威海市中医院治未病中心（针灸八科）全科医生宋国政，根据临床实践，结合生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、基层卫生建设、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请关注、点赞或转发，谢谢了！
