所谓“上医治未病”，对于有些棘手的疾病，如何预防可能比如何治疗更为重要。急性肾损伤（AKI）便是一种预防大于治疗的疾病，即便仅发生轻度或中度AKI，患者接受肾脏替代治疗的风险会显著升高，此外，AKI与患者住院费翻倍、生活质量下降和较高的远期死亡率相关。

肾脏灌注不足是手术、失血、低血压等患者发生AKI的主要原因。一些动物研究提示，在低灌注的情况下，输注氨基酸可能增加肾脏细胞的氧合作用，从而避免AKI。然而，尚未有临床研究对此进行实证。

2024年8月刊的NEJM发布了一项重磅研究，该研究首次在心脏外科手术的患者中证实，静脉注射（IV）氨基酸可以有效降低AKI的发生风险，提示对于存在肾脏灌注不足的患者，IV氨基酸是一种有效降低AKI的方法，也同时提示IV氨基酸可以有效保护肾脏。

研究设计

PROTECTION研究是一项多国、多中心、双盲临床研究。研究的纳入标准为：①计划接受心脏手术；②年龄≥18岁；③术后需在重症监护病房（ICU）停留至少1晚。主要排除标准：①术前就已经接受肾脏替代治疗的患者；②合并4~5期慢性肾脏病（CKD）的患者，定义为估算肾小球滤过率（eGFR）＜30ml/min/1.73㎡。符合条件的患者，在术前测定1次血清肌酐，作为基线血清肌酐。所有入组患者在术前72h内接受IV氨基酸（10%异嘌呤胺）和安慰剂治疗。剂量为每日2g/kg（最多100g/d）。

研究的主要终点为AKI，AKI的发生及分期的定义基于KDIGO指南。次要终点为血清肌酐水平、住院期间肾脏替代治疗使用情况和持续时间、机械通气持续时间，ICU转出及出院后30、90或180d内的全因死亡情况。并根据年龄（≥75岁或＜75岁）、纽约心脏学会心功能分级（I、II级vs III、IV级）和基线eGFR＞60或≤60ml/min/1.73㎡进行了预设的亚组分析。

研究结果

总计从22个医疗机构中纳入了3511例患者，1759例患者分配至氨基酸组，1752例分配至安慰剂组。两组之间的人口学信息和基线特征无显著差异。

氨基酸组IV的中位剂量为1260ml（IQR：1000~2592ml），相当于126g氨基酸。氨基酸组和安慰剂组中位输注时间分别为30h和31h。两组的输注速率中位数均为40ml/h。

1

主要终点

出院时，氨基酸组474例（26.9%）和安慰剂组555例（31.7%）发生了AKI，相对危险度为0.85（95% CI，0.77~0.94；P= 0.002；图1）。大部分患者都是AKI 1期患者，氨基酸组430例，安慰剂组492例，AKI 3期的患者在氨基酸组有29例，安慰剂组52例。

图1 未发生AKI的患者比例

2

次要终点

在肾脏替代治疗使用、死亡风险、住院时间方面，两组无显著差异（表1）。

表1 两组之间的主次要终点情况

3

安全性

在安全性方面，两组未有显著差异。

研究讨论

PROTECTION研究是首个证实IV氨基酸即可降低患者发生AKI风险的临床研究。既往虽然有临床前研究和一些小规模临床研究提示IV氨基酸可以提高患者的eGFR，增加肾功能储备。在既往研究中，肾功能储备是可以改善AKI发生率和远期肾脏结局的关键指标。

本研究对临床有如下2个重要启示：

首先，对于每年200万心脏手术患者而言，IV氨基酸可以有效降低AKI的发生风险。既往研究提示，对于心脏手术患者而言，AKI的发生风险约为30%左右，与本研究一致，如果能避免一部分患者发生AKI，则对患者有更多的获益。此外，AKI的发生是CKD的独立危险因素，因此可以有效保护患者肾脏。

其次，心脏手术患者发生AKI的主要原因与肾灌注不足相关，提示如果患者有肾灌注不足的发生风险，IV氨基酸可能是一种预防AKI的有效方案。当然，这需要更多研究加以证实。

研究总结 总之该研究首次证实，IV氨基酸可以保护患者的肾功能，降低AKI的发生风险，对于存在肾脏灌注不足的患者可能是潜在的预防措施。

参考文献：

1. Landoni G, Monaco F, Ti LK, et al. A Randomized Trial of Intravenous Amino Acids for Kidney Protection. N Engl J Med. 2024 Aug 22;391(8):687-698.

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。仅供HCP观看。