“主任，我一蹲厕所就排不出便，反而是躺一会儿大便就能排出来，这是怎么回事儿呢？”周一早晨大查房时，一位直肠癌患者求助道。

你们先想想这是怎么回事？应该怎么解决呢？

“先做指诊，你们去摸，一定有地方是紧的，用刃针把紧的地方松开，排便自然就会好了。” 经主任点拨后，依法为患者施针，症状得到明显改善。今天我们来分析一下治疗的机理。 其实要回答这个问题，我们首先来看看肛门周围与排便功能有关的肌肉。

肛门内括约肌是平滑肌，为非自主肌，呈不自主的收缩状态以闭合肛门。直肠受到膨胀压力刺激时，内括约肌发生反射性松弛。排便时，由肠肌收缩的压力将粪便排出，同时其边缘也产生逆蠕动，将残余粪便向上推返直肠。肛门外括约肌是横纹肌，可随意志而收缩，起到闭合肛门、控制排便的作用。但肛门外括约肌不能长时间处于收缩状态，最多能持续1分钟左右。

肛提肌依其纤维起止和排列，可分为前列腺提肌（男性）或耻骨阴道肌（女性）、耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。其中与排便最密切相关的就是耻骨直肠肌。

耻骨直肠肌起自耻骨盆面和肛提肌腱弓前份，经直肠与肛管交界处两侧，止于肛管侧壁、后壁及会阴中心腱，与对侧的肌束汇合构成“U”形肌环。该肌与肛门外括约肌浅、深部、直肠壁纵行肌层和肛门内括约肌融合组成“肛管直肠环”。 耻骨直肠肌收缩时可将直肠下端向前上方牵拉，使管腔闭锁，故具有重要的括约功能。由于耻骨直肠肌环绕肛管上端，故而又是维持肛管直肠角的主要结构，这对肛门自制有重要作用。“肛管直肠环”的损伤可导致大便失禁。

图1 男性的肛提肌分布示意图（选自《孙锋医生手绘解剖图库》

从“肛管直肠环”水平来看，部分肛提肌纤维和耻骨直肠肌纤维与直肠纵肌融合。此外还包括盆筋膜共同构成联合纵肌。联合纵肌形成后于内外括约肌间下行。部分纵行肌纤维横向穿过外括约肌下部至肛周皮肤，形成肛门皱皮肌。 从胚胎学角度阐明肛门外括约肌可以分为两部分，一部分为浅部，一部分为与耻骨直肠肌无关联的深部。肛门外括约肌深部缺乏后侧的附着，向上与耻骨直肠肌相延续。

图2 “肛管直肠环”的构成

了解了肛门周围的肌肉，我们再来看看影响肛门排便功能的神经分布。 肛提肌的神经支配与肛门外括约肌的神经支配不一样。肛提肌的神经支配由来源于骶神经近端至骶神经丛的分支，并分布于肌肉内表面；肛门外括约肌的神经支配来源于分布在肛提肌外表面的阴部神经分支。当刺激阴部神经时，会增加肛管压力；刺激S3神经会稍微增加肛管压力，并且肛管直肠角明显减小。 临床上有一类排便困难的患者就是由于耻骨直肠肌张力过高所致。

本文开篇提到的患者排便费力，同时肛门有明显的紧张堵塞感，伴有肛门坠胀疼痛。直肠指检可感受到肛管局部张力明显增高，按压耻骨直肠肌时有明显触痛。当患者取蹲坐位时，肛门局部耻骨直肠肌张力增高，排便困难，而取卧位时，肛门局部肌肉处于放松状态，反而能顺利排便。因此在治疗时，对肛门指诊触及高张力处的耻骨直肠肌进行松解，同时针刺八髎刺激骶神经，排便问题自可迎刃而解。

张巧丽

北京中医药大学第三附属医院

针灸微创肿瘤科