最近一段时间，只能用一个“忙”字来形容，几十个住院病人以及三甲复审的准备工作，几乎耗尽了所有精力，很多治疗效果不错的病历也没有时间来整理分析。和小伙伴们的共同努力没有白费，虽然仅仅接手治未病工作半年，但三甲复审一分未扣，已经是对我们这个团队最大的肯定了。三甲复审结束，生活继续，工作继续，经典病历分析整理也要继续，今天跟大家分享的是耳鸣耳聋的病历。
30多岁的邹美女昨天出院了，相对于10几天前入院时愁眉苦脸的表情，喜笑颜开的状态才更应该是年轻美女应有的气质。同大多数年轻一样，邹美女也喜欢熬夜，大约1个多月前，有些情绪变化的小邹早晨起来发现，自己的左耳内出现了持续性的嗡鸣声，声音虽然不大，但听力也出现了下降，邹美女赶紧到市立医院进行了一系列的检查，“神经性耳鸣”，耳鼻喉科专家给出的诊断十分明确，接下来就是一系列的综合治疗（服药、高压氧等），但20多天过去了，邹美女的症状没有得到丝毫缓解，“我还年轻，不会就此聋了吧”，邹美女有些后怕，“西医没办法，中医能不能改善我的症状呢”，忐忑不安的邹美女抱着试试看的态度来到我们治未病中心。
什么是“神经性耳鸣”呢？神经性耳鸣又称感音神经性耳鸣，其强调的是患者的主观感受，是指人们在没有任何外界刺激条件下所产生的异常声音感觉。患者常感觉到耳内有蝉鸣声、嗡嗡声、嘶嘶声等单调或混杂的响声，如果是持续性耳鸣，常常会伴有耳聋、眩晕、头痛等其他症状。从病因学的角度来看，可分为感音性（源于耳蜗）、周围神经性（源于听神经）及中枢神经性耳鸣。耳鸣，耳聋都是听觉异常的症状，临床上耳鸣，耳聋即可单独出现，也可先后发生或同时并见，故一并论述。
感音性耳鸣为最常见的神经性耳鸣，常见病因为老年性聋，耳毒性药物性听力损失，噪声性听力损失，梅尼埃病、迟发性膜迷路积水等，此外还可见于外淋巴瘘，内耳感染，耳硬化症等疾病。
周围神经性耳鸣病因未明，可能与神经纤维的变性引起纤维间交互传递或神经纤维传递变慢有关。听神经纤维排放时静止状态的失真，特殊神经纤维的传递变慢，可引起到大脑的神经纤维异常点火模式，即可出现耳鸣。
中枢神经性耳鸣常发生于原有或潜在的周围性听功能障碍之耳，如迷路或听神经手术后出现耳鸣。也可由于紧张状态作为促发或加剧的因素而致耳鸣出现。肿瘤、血管性异常、局部炎症、多发性硬化等侵及听径路者皆可发生耳鸣。
再来看治疗，西医方面的治疗方法主要有四大类：
1.药物治疗：扩血管营养神经类药物，抗焦虑药，抗抑郁药，卡马西平类抗惊厥类药物，利多卡因及安定类药物等。
2.掩蔽治疗：掩蔽治疗是利用掩蔽器产生一种与患者耳鸣声音频率相近的掩蔽信号，以掩蔽和抑制耳鸣，当掩蔽声撤除后，耳鸣减轻或消失，称“后效抑制”。长期坚持可使耳鸣发作间歇期逐渐延长，发作持续时间缩短，甚至不再发作。
3.高压氧治疗：高压氧是治疗耳鸣的新疗法。其原理是提高血氧含量，改善听觉感受器的缺氧损害，促使耳蜗与听神经的功能恢复。咽鼓管不通畅者不宜高压氧治疗。
4.心理学治疗：减轻焦虑，心情放松，注意休息对耳鸣有一定的改善。
看似治疗方法不少，那西医的整体治疗效果怎么样呢？给大家看一组数据，笔者2014年在北京求学，有幸在一次学术会上听北京中日友好医院相关专家的讲课，在同时期北京中日友好医院的两组耳鸣耳聋患者数据对比，有效率从百分之二十八点几，提高到百分之三十一点几，大家注意，是有效率而不是痊愈率，也就是说，在国家顶级的三甲医院，耳鸣耳聋患者的有效率也没有达到三分之一。
再来看中医对耳鸣耳聋怎么看。中医对耳鸣耳聋的认识，多从脏腑、经络角度作解，早在秦汉时期，中医经典中对耳鸣耳聋就有着详细记载。《灵枢·口问》中云：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭，故耳鸣。”《灵枢·邪气脏腑病形》中云：“心脉⋯⋯微涩为血溢，维厥，耳鸣。”《伤寒论》第75条中云:“未持脉时，病患手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。”此上条文是对虚性耳鸣耳聋的描述。
五脏藏于内，五窍络于外，欲知其内，观乎其外，肾开窍于耳，久病肝肾亏虚，精气不能上达于耳，可致耳鸣不休或充耳不闻；若脾胃气弱，清阳不升，精微不能上奉清窍，亦可致耳鸣耳聋。
耳属孔窍，为轻清之府，外邪叨扰则不宁，受热则鸣不止，风热上受，客邪蒙窍；内有痰热，蒸动浊气上壅耳窍；肝火上逆，少阳经气闭阻，耳窍经脉不利，此皆可致耳窍壅阻，出现耳鸣耳聋，此为实性耳鸣耳聋的病机。
明代大贤张介宾在《景岳全书》中做出了进一步的总结：“凡暴鸣而声大者多实，渐鸣而声细者多虚，少壮热者多实，中衰无火者多虚，饮酒味厚，素多痰火者多实，质清脉细，素多劳倦者多虚”。
病机清楚了，接下来谈治疗。
1、肾开窍于耳，心亦寄窍于耳，滋阴不忘通阳。清.张璐在《张氏医通》中云：“耳者肾之窍，足少阴经之所主。然心亦寄窍于耳……盖肾治内之阴，心治外之阳。合天地之道，精气无不变通，故清净精明之气上走空窍，耳受之而听聪矣”。由此可见，耳虽由肾所主，也需要心阳的温煦。以《伤寒论》经方桂枝甘草龙骨牡蛎汤温通镇摄，甚为合拍，若耳鸣耳聋兼见心慌喜按、汗多、肢冷神疲等表现，投以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，每每应手取效。
2、耳为肾窍，亦为肝濡，开窍应先养血。肾生髓通脑，“髓海不足，则脑转耳鸣”，肝肾同源，肝血司濡养之职，如肝血亏损，供养不足，亦可致耳脉失养，耳窍失聪。正如《疡科选粹》所言：“厥阴肝经，血虚风热，或肝经燥火风热，皆能致耳疮，必内热痒痛，耳鸣耳聋，用当归川芎散、柴胡疏肝散、栀子清肝汤、逍遥散选用”。其中当归、川芎、芍药养血柔肝，血充则耳鸣耳聋自止；柴胡疏肝，使肝气畅达，肝血得养，气血调和。
3、宗脉汇聚于耳，胃中空则宗脉虚，宗脉虚则气弱不充，耳窍失聪，中焦虚弱，勿忘补中益气，升阳开窍。伤寒及大病之后多有此症，以补中益气汤治之。补中益气汤中人参补益中气，黄芪、当归补气活血，白术、陈皮俱入脾胃二经，健运中焦，升麻、柴胡升举清气，使茅塞顿开。
4、胆经循行于耳，清热不忘和解少阳。足少阳经脉起于目锐眦，上头角，下耳后，入耳中……。《伤寒论》264条中明确提出：“少阳中风，两耳无所闻……”。少阳病为半表半里之阳证，半表半里之证多伴有热象，火性炎上，热上扰清窍，可出现清窍之症，如口苦、咽干、目眩。口、咽、目皆为人体上部孔窍之症，耳亦为孔窍，因此从经方医学体系来看，耳鸣者，多属半表半里证的少阳病。临证治疗少阳耳鸣者多用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等加减以和解少阳。
5、治疗耳鸣耳聋，重点在于“通”。“石菖蒲”为通耳窍的不二选择，通过不同的配伍以达到补泻的不同目的，此外，天麻 “眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除”（《本草纲目》）；钩藤“手足厥阴药也。足厥阴主风，手厥阴主火。惊痫眩晕，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火熄，则诸症自除”（《本草纲目》）；泽泻“治五劳七伤，主头旋，耳虚鸣”（《日华子本草》），均可配伍加减应用。
中医治病，不仅有药，还有针，针灸治疗耳鸣有一定的优势，通过近取与远取，对症与对因的配穴选穴，常可取得较好的疗效。
根据证型不同，针灸经典主穴常包括：耳门、听宫、听会、翳风、中渚、侠溪、风池、内关、颈部夹脊穴，风热外袭加外关、曲池、合谷；肝胆火盛加行间、丘墟、足临泣；痰火郁结加丰隆、内庭；肾精亏虚加肾俞、太溪、三阴交；脾胃虚弱加腹四门、足三里、脾俞。
此外，董氏奇穴在耳鸣耳聋的治疗中，往往也可收到意想不到的效果，常用穴位包括：
驷马中穴：直立，两手下垂，中指尖所至之处向前横开3寸。
驷马下穴：驷马中穴直下2寸。
驷马上穴：驷马中穴直上2寸。
三穴位于足阳明胃经循行线上，肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口，三穴位于胃经肌肉最丰富部位，用之有健脾胃补肺气之功，耳鸣，耳聋之肾气亏虚症，取用之理是补金生水。
三叉三：在无名指与小指叉口中央处，握拳取穴。
该穴对五官科疾病有效，耳鸣，眼干，迎风流泪有效。
回头再看邹美女的治疗方案。综合脉证，邹美女证属肝胆湿热兼有阴伤，治以清利肝胆、泻火通窍。给予针刺配合中药治疗。取穴如下：
听宫（双） 听会（双） 耳门（双） 百会
太溪（双） 照海（双） 三阴交（双） 内关（双）
丰隆（双） 三叉三（双） 内庭（双） 合谷（双）
行间（双） 侠溪（双）
中药方剂如下：
龙 胆 12g 盐车前子 15g 夏 枯 草 12g 栀 子 15g
地 黄 20g 当 归 15g 盐 泽 泻 15g 柴 胡 15g
通 草 10g 黄 芩 12g 路 路 通 15g 菊 花 15g
煅 龙 骨 30g 煅 牡 蛎 30g 煅 磁 石 30g
共4副,水煎服，早晚分服。
治疗次日，邹美女就惊奇的发现，嗡嗡的耳鸣声已明显减轻，不到一周的时间，耳鸣完全消失，又巩固了几日，邹美女高高兴兴的出院了。
虽然我们不是专门的耳鼻喉专科，但类似的良效病例，并不少见，再举1例。
李某，67岁，因“左侧耳鸣2月余来诊”于2022.4.18来诊。患者就诊前2月无明显诱因出现耳鸣，隆隆声与蝉鸣音交替出现，遇声音刺激及情绪激动时尤甚，近1月来如上症状加重，耳部沉闷感，听觉明显减退，伴头痛头晕，曾行当地卫生机构行中药内服及针灸治疗效果不显，来诊。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。综合脉证，诊断为耳鸣，阴虚阳亢，本虚标实，虚实夹杂。
取穴治疗：太溪、三阴交、肝俞、肾俞、足临泣、太冲、腹四关、足三里、膈俞、三叉三、耳三针、后溪。
中药方剂如下：
煅 龙 骨 30g 煅 牡 蛎 30g 地 黄 30g 山 萸 肉 30g
天 麻 15g 钩 藤 15g 山 药 30g 菊 花 15g
茯 苓 12g 川 芎 10g 牡 丹 皮 15g 夏 枯 草 10g
枸 杞 子 15g 葛 根 15g 石 菖 蒲 12g 煅 磁 石 30g
路 路 通 15g 麦 冬 15g 白 芍 30g
每日1剂 每日2次,煎服。
经9天治疗，患者头痛头晕及隆隆样耳鸣消失，蝉鸣样耳鸣音较前明显改善，因老家有事，患者中断治疗出院。
除了上述针药结合治疗方法，笔者还曾采用小针刀治疗方法，从松解枕后小肌群，改善中枢供血入手，治疗急性期神经性耳鸣患者1例，治疗效果甚好，因属个例，暂不做详述。
