腹腔感染分区D区的初步探索与再认识

作者：张春,张靖垚,刘司南,刘昌

文章来源：中华消化外科杂志, 2023, 22(11)

摘要

基于外科膜解剖理论以及腹腔感染状态下膜结构异常，笔者团队创新性提出腹腔感染分区理念，对分区的定义、内容和意义作简要阐述，引起学术界广泛共鸣。针对分区中特殊的D区，笔者团队结合临床实践以及回顾相关文献综述，对若干关键诊断与治疗难点问题进行深入研究和探讨，旨在为腹腔感染科学规划诊断与治疗策略，制订完善诊断与治疗体系提供理论基础。

腹腔感染是腹部外科常见疾病，早期液体复苏、器官功能支持、感染源控制和抗菌药物合理使用是其治疗的四大基石，其中感染源控制是核心环节。笔者结合外科膜解剖理论以及腹腔感染状态下膜结构异常，创新性提出腹腔感染分区理念，力求从多维度理解腹腔感染，并将多元化的干预方式与不同分区有机结合，为实施精准个体化诊断与治疗方案的制订提供理论基础。但前文中，针对腹腔感染分区D区仅进行了简要概述，并未深入分析。因此，笔者结合大量文献综述及临床实践经验，对D区进行深入研究和探讨。

一、从膜解剖及“器官功能”学说再看腹腔感染分区

腹腔感染分区是基于腹腔感染性疾病在病理、生理状态下，膜结构及间隙的连续性变化，使得腹腔内原不相通的区域发生联通，导致感染性液体聚集于多个区域，并非单纯、独立的在单个传统腹腔分区内，而重新定义的腹腔分区。见图1。这是对传统腹腔分区理念的大胆创新，如何理解看待该新理念需从了解消化器官的膜谈起。

肠系膜来源于2个希腊词，“mesos”和“enteron”，非常形象地描述了其解剖位置。在腹腔脏器的发育过程中，肠系膜发挥重要作用，腹腔脏器（肝、胰、脾、肠）均在肠系膜上或内部发育成熟。胚胎学肠系膜发育初期，密集排列的细胞体构成主要部分，两侧被单层间皮覆盖。在发育过程中，肠系膜两侧不再全被间皮覆盖，但仍旧是复合连续的器官。随后，肠系膜出现褶皱、凹陷，伴随脏器的发育成熟，最终肠系膜发育完全，腹腔内容物被排列成2个独立的解剖空间（肠系膜区域和非肠系膜区域），同时腹腔各脏器也被分隔为不同的区域。19世纪中叶，人类开始研究膜结构，传统观点认为肠系膜为片段化结构，仅小肠、横结肠和乙状结肠存在肠系膜。这些肠系膜结构包含血管、淋巴、脂肪组织，将肠管悬吊于后腹壁，更多起到物理固定作用。伴随着研究的深入，外科理念在膜的逐步认识中也发生巨大变化，从传统基于器官和血管解剖的人体解剖逐步细化到以系膜切除为基础的肿瘤标准手术方式，其中膜解剖成为研究讨论的热点，在过去10年间尤为激烈。膜解剖从提出概念到科学论证，再到思想成熟，经历无数次的思想碰撞和艰难实践，最终形成相对统一的概念。

机体内的固有筋膜（原生筋膜）和浆膜（仅限于浆膜腔内）所形成的设置和排列秩序构成了膜解剖的基础，特定的生理学结构和病理学事件发生于其中。因此，膜不仅是物理性结构，更为重要的是其在病理学状态下发生功能变化。从肿瘤学角度，膜成为肿瘤的“第五转移”潜行，术中膜结构的破坏，与出血及肿瘤转移，患者预后等密切相关。膜不仅仅是层面、筋膜及系膜，更是“模块”，是“通道”，是有系膜床的结构，是具备“器官功能”可发生典型生命事件为内涵的系统。从感染学角度，器官发生感染后导致膜结构破坏，而破坏的膜结构无形间“扩大加持”了感染，使得感染潜行其内进而播散。膜结构破坏的越多，感染越难以控制，患者的预后越差，这为多器官或多系统感染（多器官衰竭）的发生和发展提供了重要基础。从血流角度，肠系膜是全身非张力性容量的血库，且大部分血流通过静脉系统回到肝脏。腹腔感染状态下，胃肠道黏膜屏障被破坏，细菌移位入血，最终引起肠源性脓毒症，导致病情进一步复杂危重。因此，2016年爱尔兰学者Coffey和O'Leary提出将肠系膜重新定义为一个器官，连续膜结构内的淋巴、神经、血管和结缔组织可能在消化道、心血管、内分泌、免疫系统中起着重要作用。

基于此，在腹腔感染状态下，紧密贴合的两层膜结构的完整性及“器官功能”均可受到影响或破坏，表现为膜结构破坏（腹膜间皮细胞缺失、间皮下致密区增厚、间质纤维化以及新生血管形成），膜功能（防御、吸收、分泌）减退，最终突破局部膜间隙，临床表现为局限性或弥漫性腹膜炎。因此，腹腔感染与膜有着千丝万缕的联系，跳出传统腹腔分区看待腹腔感染分区，可使分区理念重新被定义。

二、从重症感染的病理、生理机制重新认识腹腔感染分区D区

感染是病原微生物入侵到患者体内，从局部播散到全身的一个过程。在入侵过程中，病原微生物诱发患者的免疫反应或轻或重，临床表现包括免疫防御、免疫失控和免疫麻痹。免疫防御多表现为局部感染或轻症感染，基本可自行痊愈。免疫失控和免疫麻痹可导致严重器官损伤、机体反应失调，进而引起器官功能衰竭，患者死亡，称之为重症感染，其中病原微生物毒性、机体不恰当的免疫反应、屏障功能破坏以及感染初期诊断与治疗的不及时是重症感染病理、生理机制的四大核心要素。

腹腔感染分区中，D区的感染病灶可富含一种或多种消化液（胰液、胆汁、肠液等），同时大量肠道病原微生物迁徙集聚于间隙内，呈混合性感染，且病原微生物通过相互作用，在长时间多种抗菌药物压力下，多重耐药菌发生率显著上升，导致治疗难度加大。D区的形状酷似“围城”，与周围腹腔间隙互不相通，液体流通性较差，同时其间隙狭小，不易进行操作处理，在感染初期常导致病灶难以短时间内有效清除，使得局部屏障功能受损。此外，D区的位置较深且孤立，早期识别上存在困难，因此，临床医师寄希望于强效的抗菌药物、重症器官支持治疗以及营养免疫调节等，但最终发现治疗效果不甚理想，多数患者会发生脓毒性休克及腹腔出血，错过最佳治疗时机导致预后不良。

（一）原发疾病的多样性—诊断困难

腹腔感染的治疗策略主要包括诊断和治疗，所谓“擒贼先擒王”，病因诊断高于一切。多种疾病均可引起腹腔感染分区D区感染，常见的包括消化系统和泌尿系统相关疾病，复杂手术和创伤需引起注意，少见的脊柱骨髓炎及坏死性软组织感染也需警惕。总体上，炎症、损伤、穿孔以及邻近器官的感染是引起D区感染的四大类原因。见图2。临床常见典型疾病为重症急性胰腺炎，坏死的胰腺组织及其周围组织引起的继发感染很容易从肠系膜根部侵入整个腹膜后间隙，患者除表现为反复持续脓毒症外，还可表现为特征性的Cullen征和Grey-Turner征，实质便是腹膜后或腹腔出血时液体突破膜的屏障经特定的膜间隙区域流向腹壁两侧或脐周。同时，考虑到胃肠道与D区特殊的解剖关系，胃肠道穿孔或破裂，主要在十二指肠降部和水平部，也可引起D区感染，在临床鉴别上存在困难，需引起重视。近年来，手术和外伤引起的腹膜后感染发生率持续升高，已有的研究结果显示：我国腹部手术后手术部位感染发生率约为2.9%，在急诊外伤手术中，感染发生率可达到7.4%，腹部手术并发症、消化内镜导致医源性损伤等引起腹膜后感染的报道不断增多。

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