今天我们给大家介绍一个国际著名学术期刊《新英格兰医学》报道的治疗案例，也就是在国际著名学术期刊里，医疗专家是如何确定治疗方案的。由于篇幅有限，我们不会将参考论文的所有内容翻译整理，而是尽量以大家理解的语言进行组织和简化，希望给到乳腺癌病友一些参考。
一、45岁女病人的确诊和治疗过程这是一个生活在新英格兰农村地区的教师，她与丈夫、两个孩子生活。她一生不吸烟，也不喝酒、不使用非法药物。病人在就诊前6年一直身体很健康，后来她发现右乳房有肿块。经过医院的乳房X线摄影和超声检查确定有肿块，进行了芯针活检确定为浸润性导管癌，无淋巴血管侵犯。这个患者进行了右乳房肿瘤切除术，同时对右腋窝前哨淋巴结进行了活检。
图片来自摄图网
通过对手术切除的肿瘤组织进行分子诊断发现为三阴乳腺癌，基因检测也没有发现BRCA1和BRCA2基因突变。手术之后患者接受了阿霉素、环磷酰胺和紫杉醇辅助化疗，随后对右侧乳房进行了放射治疗。随后的3.5年的随访时间内，疾病没有复发。
再一次就诊之前的18个月，患者的左臂出现了虚弱和麻木，15分钟后自行缓解。在随后的4周内，患者出现了左臂无力和麻木症状，每周发作1到2次，随后她前往医院进行检查。最后的核磁检查发现脑部有个3.5厘米的转移灶。由于病人手臂无力和麻木，所以开始使用地塞米松和左乙拉西坦治疗，后进行了右额开颅手术切除了肿瘤。术后的病理诊断确定是乳腺癌的转移灶。手术之后患者恢复的很好，虚弱和麻木症状得到了缓解，后面进行了脑部放疗，并接受卡培他滨治疗。
头部和胸部的影像学检查
11个月之后症状再次复发，左乙拉西坦的剂量开始增加，并进行了脑部的影像学检查。脑部核磁显示有多个脑转移灶，于是医生对这些病灶进行了立体定向放射治疗。后来的随访PET-CT检查发现右下气管旁淋巴结出现了示踪剂聚集，于是停用了卡培他滨，开始口服紫杉醇治疗（这是一项临床试验）。
命运没有放过这个年轻的病人，后面她的脑部核磁再次发现了新的转移灶，于是她再一次接受了立体定向放射治疗，在随后的5个月内继续口服紫杉醇。截止这个案例报道的最新一次随访时的检查发现肿瘤转移到肺部，脑部有新的转移灶，此外右上肺静脉严重狭窄。医生给予了停止口服紫杉醇治疗，对患者的左额叶转移灶进行立体定向放射治疗的决策。
二、临床医生的讨论Neelima Vidula医生介绍，这个45岁的三阴乳腺癌患者最初接受了手术、化疗和放疗，第一个治疗阶段3.5年没有发生复发。但不幸的是肿瘤还是转移到了肺部和脑。尽管三阴乳腺癌的治疗措施主要是化疗，但是本次报告时，一种新的抗体偶联药物被批准了，sacituzumab govitecan被用于接受过2次系统化疗后进展的三阴性乳腺癌。sacituzumab govitecan是一种Trop-2的抗体偶联药，Trop-2在所有乳腺癌亚型里都有表达，2020年美国FDA批准这款药用于三阴性乳腺癌的治疗，这个患者后续的治疗选择了这款药。而且相比化疗，sacituzumab govitecan可以穿过血脑屏障，对脑转移灶是有控制效果。
抗体偶联药物的作用机制
在开始使用sacituzumab govitecan的六个月后，患者接受了放疗。用药10个月之后病情进展，下一步的治疗考虑新的全身疗法，包括化疗或德曲妥珠单抗（因为后面脑转移灶发现HER2有1个阳性加号）。
三、治疗是一个长期艰苦的斗争也许通过上面的治疗案例，大家可以看出即便是在英国，三阴乳腺癌的治疗也是不断耐药不断换药，我们可以看到患者经过了多少次手术、化疗和放疗。但是她没有放弃生命。
也许从上面的整个治疗过程来说，一些治疗措施和药物可以给到大家参考，但是我们更应该能从这个患者的治疗过程获得鼓舞，也就是自己在治疗期间不能因为进展和耐药就放弃，因为我们从癌魔里夺取的每一个月、每一年都是赚的，都是陪伴家人享受生命的财富。
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参考文献：
Neelima Vidula, M.D., Case 17-2024: A 45-Year-Old Woman with Metastatic Breast Cancer, N Engl J Med 2024;390:2011-22.
