作者：李硕, 张珂诚, 陈凛
文章来源：中华胃肠外科杂志, 2024, 27(5)
摘要
胃癌总体发病率有所下降，而早发性胃癌的发生率有所增加。目前，早发性胃癌的定义尚无定论。其分期较晚、分化较差的特征和针对性综合治疗的缺乏，使得早发性胃癌的诊治成为临床挑战之一。相关研究对早发性胃癌的遗传特征进行了解析，并初步揭示了其与幽门螺杆菌感染和分子分型之间的关系，有助于早发性胃癌的防治及个体化治疗。未来有待基于更大规模的循证证据，进一步确定诊断标准，阐明发生发展机制，制定有针对性的诊疗策略。
胃癌是常见的恶性肿瘤之一，世界范围内的发病率和死亡率分别高居第5位和第4位，我国均位列第3位，严重威胁人类健康。胃癌常见于50~70岁的患者。虽然总体发病率呈下降趋势，但是发生于年轻人中的胃癌即早发性胃癌（early- onset gastric cancer，EOGC）却有所增加。EOGC特有的临床病理特征为其诊断和治疗带来了一定的挑战，也因此受到了很多学者的关注及深入研究。本文基于EOGC的特征，对其临床诊治难点进行总结，并综述相关研究前沿进展。一、EOGC临床诊治的难点
1. EOGC的定义：EOGC通常用于描述年轻人群发生的胃癌，其确切的定义包括研究的年龄范畴和诊断标准等目前尚无定论。相关研究中年龄上限的设置有所不同，目前逐渐形成了较为常见的界定范围，包括<40岁、<45岁和<50岁等；亦有研究主要关注30岁以下的年轻胃癌患者。统一定义的缺乏，会影响不同研究之间的结果；而诊断标准的差异一方面影响EOGC高风险人群的预防和筛查策略，另一方面可能影响EOGC患者个体化治疗策略的制定。但定义EOGC又需要综合考虑人口学信息、临床分子病理特征、治疗反应以及预后等因素，为提出统一定义增加了困难。因此，在目前缺乏定论的现状下，应充分理解同类研究间的异质性，结合研究对象的特点对研究结果进行解读和参考。
2.EOGC的临床特征：多项研究表明，EOGC具有独特的分期较晚和分化较差的临床病理特征。我国进行的基于大规模人群的回顾性研究结果显示，EOGC以女性为主，低分化或未分化比例占53.7%~93.9%，Lauren分型弥漫型占比40.4%~60.2%，远处转移即M1期占比7.1%~22.1%，均显著高于非EOGC。来自欧美及亚洲其他国家的研究也在EOGC的性别构成、分化程度及肿瘤分期等方面得到类似结果。Lauren分型为弥漫型肿瘤，其分化差、pTNM分期晚，是肿瘤组织退缩的不利因素。
结合上述EOGC的特征，预示EOGC的临床治疗难度可能较大。但尽管如此，与非EOGC患者相比，EOGC患者整体预后并未显示出显著劣势，相关研究结果尚存在争议。Wen和Shen基于美国国立癌症研究所“监测、流行病学和最终结果”（Surveillance，Epidemiology，and End Results，SEER）数据库分析发现，EOGC比非EOGC具有更低的全因死亡风险，风险比（hazard ratio，HR）为0.87；然而，胃癌特异死亡风险又较高（HR=1.11）。Niu等基于我国国家癌症中心胃癌数据库研究发现，病理分期为Ⅲ期的EOGC，其总生存劣于非EOGC，Ⅰ期则较优；Ⅱ期和Ⅳ期患者中，EOGC与非EOGC的总生存比较，差异无统计学意义。样本量较小的类似研究亦得到EOGC和非EOGC的总生存相当的结果。由于生存预后相关分析的混杂因素较多，加之分组年龄标准及样本量有所差异，开展针对EOGC患者的预后研究受限，也会影响对临床治疗的指导。目前，已有学者初步建立了EOGC的预后预测模型，筛选出人种、肿瘤部位、肿瘤大小、分化程度、N分期、M分期、手术治疗以及化疗等危险因素纳入模型中，以预测EOGC的生存，其外部验证集的受试者工作特征曲线下面积可达0.6~0.8 以上。
3.EOGC的综合治疗：目前尚无针对EOGC的综合治疗策略，其治疗方案与非EOGC基本相同，主要包括手术治疗、化疗、靶向治疗以及免疫治疗等。LaPelusa等统计了EOGC患者的治疗模式，结果显示，接受手术治疗和化疗患者的占比分别为50.3%和63.8%，而45~70岁患者中的上述比例为53.5%和58.2%。Kist等比较了接受围手术期化疗的患者比例，结果显示，EOGC患者仅45.7%接受了根治性手术，低于非EOGC患者（49.1%）；接受围手术期化疗（新辅助化疗或术后辅助化疗）的患者占比14.9%，非EOGC患者中仅为10.1%。Rompen等研究发现，相较于非EOGC，更多的EOGC患者接受了新辅助化疗及扩大手术切除。
上述结果提示，EOGC更多接受化疗的倾向。一方面，EOGC患者分期相对偏晚，可能更多地失去了根治性手术机会；另一方面，患者的年龄小，体力状态较好，对围手术期化疗有更高的耐受性。然而，有研究表明，仅接受手术治疗的EOGC患者比接受手术联合化疗和（或）放疗的患者预后更好；以分期、肿瘤大小、组织学类型分层后，接受联合放化疗的患者相比于仅接受手术或仅接受化疗的患者也并未显示出生存优势。此外，通过对比以紫杉醇或奥沙利铂为基础的一线化疗方案，结果发现，应用含有紫杉醇方案的EOGC患者总生存具有较高的趋势，说明EOGC患者的治疗反应可能与特定的化疗药物有关。由此可见，EOGC的治疗尚存局限，治疗策略需要更具有针对性和合理性，放疗及化疗等辅助治疗的应用需要更加精准化，否则可能在增加患者负担的同时，却又无法得到满意的预后改善。
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早发性胃癌临床诊治难点与研究进展
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