长久以来，关于【低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）】这项关键的血脂指标究竟处于什么水平才“最好”，是很多人都想弄明白的。因为，众所周知，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）向动脉血管壁内的浸润，正是导致动脉粥样硬化形成与发展的始动因素。
2024年7月，由北京阜外医院胡盛寿院士团队开展的一项纳入了近380万中国居民、随访时间近5年的超大型观察研究（来源于ChinaHEART项目），发表于医学领域著名学术期刊《JAMA Network Open》。
这项研究深入探讨了心血管风险处于不同程度的三大类人群，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平分别处于多少时，全因以及心血管死亡风险最低！
那么，这三类人群分别有着怎样的特点？我们自己属于其中的哪一类？所对应的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“最佳值”到底是多少？以及，又该如何客观看待这项研究成果呢？
不同人群 LDL-C“最佳值”不同在这项研究当中，胡盛寿院士团队按照“心血管风险等级”由高到低，将数百万例观察对象给分为了三类：
第一，已经确诊患有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者。
这部分人的心血管风险最高，在临床上需要针对性地进行心血管疾病的“二级预防”，也就是尽量减少或预防心梗、脑梗等致死性心血管事件的发生。
这里的“动脉粥样硬化性心血管疾病”具体指：冠心病、脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉疾病、严重动脉狭窄（狭窄程度≥50%）以及安装过冠脉支架、做过心脏搭桥手术等等。
研究显示，对于这部分患者来说，当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在1.45mmol/L（55.8mg/dL）左右时，心血管死亡风险最低！之后，哪怕继续降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平，心血管死亡率也再未明显下降。（J型曲线）
第二，暂时还没有确诊任何一种上面所提到的动脉粥样硬化性心血管疾病，但是，经我国China-PAR模型评估，10年内患上心血管疾病概率≥10%的“心血管高危人群”。（大家可以在官方网站中，通过逐一回答11个问题以后，得到自己所对应的“心血管风险分层”）
China-PAR模型
这些“心血管高危人群”虽然还未患上心血管疾病，但由于已经同时存在多项心血管危险因素，比如糖尿病、高血压、血脂异常、吸烟、超重/肥胖以及心血管病家族史等等，因此，距离患上心血管疾病只有“一步之遥”。
临床上，这部分人往往需要通过降压、降脂、降糖、改变不良生活习惯等措施来预防心血管疾病的发生，这也被称为心血管疾病的“一级预防”。
研究发现，这部分“心血管高危人群”的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在2.75mmol/L（106mg/dL）左右时，心血管死亡风险最低！但是，假如让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平进一步下降，则心血管死亡率会表现出现明显的上升趋势。（U型曲线）
第三，既没有患上任何动脉粥样硬化性心血管疾病，同时，经我国China-PAR模型评估，10年内患上心血管疾病概率也不高的“心血管低危人群”。
在这些人身上，同时存在的心血管危险因素往往不多，即便有1-2项危险因素，但也可能已经通过药物给控制住了，比如坚持吃降压药的高血压患者又或是坚持吃降脂药的血脂异常患者。
最终，研究发现，这部分“心血管低危人群”的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平处于3.05mmol/L（117.8mg/dL）左右时，心血管死亡风险最低！但与“心血管高危人群”类似，如果让“心血管低危人群”的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）进一步下降，则他们的全因死亡率与心血管死亡率也会表现出一定的上升趋势。（U型曲线）
简言之，由胡盛寿院士团队领衔的这项最新研究总结出了心血管风险处于不同层级的三类人所分别对应的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“最佳值”：
有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“最佳值”为1.45mmol/L；无心血管疾病但心血管风险“高危”的人，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“最佳值”为2.75mmol/L；无心血管疾病且心血管风险“低危”的人，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“最佳值”为3.05mmol/L。这毫无疑问为我国心血管风险处于不同层级的这三类人，提供了更为明确的胆固醇控制目标。
LDL-C过低 死亡风险增加？必须承认，在这项研究当中有一组特别引人注意的发现，这就是：在尚未患上心血管疾病的“心血管低危”与“心血管高危”这两类人群当中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平如果低于“最佳值”，那么，全因死亡率与心血管死亡率会有所升高；尤其是当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）处于极低水平时，全因死亡率与心血管死亡率的升高非常明显！（U型关联）
那么，这是不是意味着，就像很多传言所说的：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平过低，其实并不好？是对人体健康不利的呢？
对此，胡盛寿院士团队有对这种现象进行分析：
一方面，在我国，脑卒中尤其是脑出血的发病率较高，其致死性也很强。而多方面的研究都发现，过低的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的确与脑出血风险升高有一定的关联性。
另一方面，一些严重疾病或者虚弱的身体状态可以直接引起低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平下降。真正导致死亡率上升的其实是这些疾病或虚弱的身体状态，而并非较低的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。在这些人身上，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）较低，只不过是其“身体不行了”的表现之一。
也就是说，虽然在这些尚未患上心血管疾病的人群当中，研究确实观察到了极低的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与较高的死亡风险有一定的相关性。但是，这并不能证明是较低的低密度脂蛋白胆固醇水平直接引起了这些死亡！
不过，出于谨慎的原则，这似乎也在提示：对于暂时还没有确诊心血管疾病的人群来说，可能没有必要将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到过低的水平，比如“＜1.8mmol/L”。
好在，目前临床上，必须将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至“＜1.8mmol/L”的主要是已经患上了动脉粥样硬化性心血管疾病的患者。而这项研究却并没有发现，把这部分患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至较低的水平会带来全因死亡风险的明显上升！
也就是说，已经患上冠心病、脑卒中等心血管疾病的患者，并不需要担心过低的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）会带来额外的死亡率增加。
大家只需要严格按照医生的要求，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降到目标范围以内就可以了。有的患者是“＜1.8mmol/L”，也有的患者是“＜1.4mmol/L”！
2023版《中国血脂管理指南》
研究结论 基本符合现行临床实践标准应该说，这项最新研究所得到的结论是基本符合现行临床实践标准的！
首先，现行的临床实践也是依照心血管风险层级的不同，来制定不同的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“控制目标”。
因此，大家首先需要搞清楚，自己究竟属于“心血管疾病患者”、“心血管高危人群”还是“心血管低危人群”。
2023版《中国血脂管理指南》
其次，这项最新研究所得出的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“最佳值”，也与现行医学指南所提出的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“控制目标”较为匹配。
比方说，临床上要求心血管疾病患者把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）至少控制到“＜1.8mmol/L”，部分患者控制到“＜1.4mmol/L”。而研究所观察到的心血管疾病患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“最佳值”正好是1.45mmol/L。
再比如，临床上要求“心血管高危人群”最好是把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制到“＜2.6mmol/L”。而研究所观察到的这类人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“最佳值”正好是2.75mmol/L。
还有，临床上，“心血管低危”的一般人群只要保持低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“＜3.4mmol/L”即可。而研究所观察到的这类人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“最佳值”则为3.05mmol/L。
也就是说，大家只要积极按照目前临床上医生所提出的目标来控制自己的胆固醇就可以了。但现实情况却是，很多人的胆固醇并没有“达标”。
最后，还需要注意的是，尚未患上心血管疾病的人群究竟要不要把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降到极低的水平（比如＜1.8mmol/L），目前在学术界还存在着一些争议。
保险起见，这部分人群暂时将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给控制在“最佳值/目标范围”左右即可，如无特殊情况，其实没必要降得过低。
但是，已经确诊心血管疾病的患者则一般不太需要担心这个问题。按照医生的要求将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到足够低的水平，才能有效预防心梗、脑梗等致死性心血管事件的发生！
【参考文献】
1，Low-Density Lipoprotein Cholesterol, Cardiovascular Disease Risk, and Mortality in China 《JAMA Network Open.》 2024;7(7): e2422558
2，中国心血管病风险评估和管理指南 《中华预防医学杂志》 2019年1月 第53卷 第1期
3，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期
4，动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年2月 第21卷 第2期
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