心律失常 | 炙甘草汤要想疗效好，这味药用量很重要临床医案带教之麻黄通痹汤原创 许家栋经典经方 经典经方网 2023-02-28 07:38 发表于江苏 王某某， 女 ，49 岁 ，山东 主诉：腰痛牵扯右侧疼痛半年。 刻诊：脉弦滑，舌紫红嫩 苔白腻水滑，睑淡红边红，腹满膨隆，下肢中度袜痕，甲错血络，手潮冰凉。 时有头痛，怕风冷，手脚可，腰眼痛牵扯臀部痛，阵汗，汗后不凉，胆怯，稍有心慌，睡眠时间短，梦多。 口可，饮可，热，纳可，有时烧心，腹可，大便可，尿可，夜0-1。带可，月经已紊乱，一年一次。 图片 基础病机 表束 表寒 中风 伤营 太阴伤血 水饮 阳明里热 里结 外燥 约分 伤营+火证 分析 表束:腰疼，时有头痛 表寒:手冰凉，怕风冷 中风:手潮，阵汗 伤营:多梦，眠差， 伤血:血络， 水饮:袜痕，夜尿1 里热轻:时烧心， 里结:腹满嘭隆 外燥:甲错 病机分析，我们经典经方辩病机最明显的就是看罗列的病机，哪串最长治疗哪串，我们看表位，表上有有寒困，中风，伤营，我们老师经常说后一层病机包寒前一层病机，表上就是伤营，营血在表痹阻了，不能濡养了，所以产生了疼痛。 那么我们看里位:在里呢，我们先看太阴，在太阴的层面，就是一个伤血，和水饮，由于太阴的层面比较安和，这个伤血被表的伤营所涵盖，里的轻微的水饮，在表被表的溢饮所涵盖，所以呢，太阴的这层病机呢就被约分了，那么我们在看阳明的层面，阳明的层面有热，结燥的存在，这串病机是无法被约分的，所以呢，从整体的病机层面约分以后就是伤营加火证。 那么复合病机呢，从六经的角度确立为太阳少阴阳明合病。 下面呢，我们要用三观的法宝，来进一步分析: 首先，表里观：患者以表的疼痛为所急所苦。患者表寒的困束，津液被凝滞，产生废水在表，患者出现肢体的痹阻疼痛。 正邪观：由于患者表寒的困束，出现了阳气在表不能温煦，推动，濡养，所以患者在表上表寒加废水加血痹，出现了邪盛正虚。 津液观：患者淡睑红边红鲜，腹满，中度袜痕，患者的津血充滞在表了，好的津血，在表由于被寒的困束，变成了寒水，废水。由于废水在表不能濡养了，所以出现了下肢的甲错，肢体的疼痛。 从以上综合分析，我们可以确立了治法 治则：我们需要温卫散寒，发汗除水，兼顾阳明的热燥结。 我们经典经方治疗表的水，有一个定则，就是实则麻黄，虚则黄芪。我们从病机的链条来看，太阴的层面被约分，加上表上废水的充滞，和阳明的结燥，所有的证据链条都充分说明这个患者表的水，是实水，所以我们首先排除了黄芪。 另外，我们从疼痛的性质可以辩这个痛，太阳，少阴的疼痛，以寒为主，寒性收引，寒性凝滞，这个疼是非常明显的痛，太阴的痛是什么特点呢，太阴病的病机特点是津虚液少，血弱，胃虚，，太阴表的以虚为主，所以表现为酸，或者四肢的烦乱。 患者手冰冷，怕冷，疼痛，我们来首必选阳旦法，加表上的废水，阳旦法配麻黄，由于热结燥的存在，选择阳明药既可以清里的热结，又可以帮助除表的水，哪一味药呢，石膏。 许师曰：阳旦法的病传，首先在阳旦，青龙，续命中去找方子就对了，所以方阵体系一个最大的优点就是可以执简驭繁的去选方子。 舌嫩手冰凉手潮，可以用桂枝配附子，睑红，下肢中度袜痕，可以用桂枝配麻黄，患者的虚寒程度比小续命更明显一些，废水的程度也更加明显一些，小续命汤后面有一个后缀，服之不虚人，也就是小续命汤吃了以后不至于让人那么发的你太虚了，那么这句话背后的意思有很多，其中一个意思就是说当我需要发的重的时候这个方子发的不透，外台麻黄通痹汤。 学生：如果这种阳明证灼伤津血造成表上的废水，不能用麻黄，像这种知母解肌汤，麻黄泄热汤本身就是火证的病机。 许师：你说的是太阳和阳明的合病，这个患者是阳明病兼到轻微的废水和风寒，是两个层面的问题。 许师：太阳病机的风寒和废水，不是阳明火热灼伤以后导致津液先不能去濡养润降的层面。 处方 麻黄通痹汤X20剂 麻黄18附子24细辛18防风18枳壳18白术18桂枝12炒甘草12石膏48生姜24 【经文辑录】 外台秘要 卷第十六 肉极热方四首删繁疗肉极热。肌痹淫淫如鼠走身上。津液脱。腠理开。汗大泄为脾风。风气藏于皮肤肉色则败。鼻见黄色。麻黄止汗通肉解风痹汤方。麻黄（去节） 枳实（炙） 防风 白术 细辛（各三两） 石膏（八两碎绵裹） 生姜附子（炮各四两） 甘草（炙） 桂心（各二两）上十味切。以水九升。先煮麻黄。去沫。下诸药煮取三升。分三服。忌猪肉海藻菘菜生葱生菜桃李雀肉等。（千金同） 医案来源：经典经方教研基地许家栋经典经方门诊 审核：经典经方学术委员会 撰写：王曙光 资料整理：杨洋 张圣浩 任雪丽 许家栋教授 图片 经典经方学术倡立者及带头人 广东省中医院“许家栋名医工作室”学术指导老师 北京中医医院顺义医院特聘专家 浙江中医药大学中医临床经典教研室特聘教授 西安交通大学第一附属医院客座教授 广西中医药大学附属瑞康医院学术指导老师 杭州西湖中医经方研究院名誉院长