近两年来，在监管推动形成大消保格局的背景下，理赔成为各大险企的发力重点。近期，人身险公司2024年上半年理赔报告密集出炉，截至8月6日，已有48家人身险公司披露了上半年理赔报告，合计赔付金额超千亿。
对比上年同期理赔数据，多家险企的理赔金额和理赔件数同比提升，体现出商业保险在居民人身保障中发挥了越来越大的作用。此外，部分人身险公司还发生了多笔上千万的大额理赔案件，其背后的保障通常是由于客户投保了高额终身寿险、年金险、重疾险等。
从理赔金额占比情况看，重疾赔付金额通常占比最高，其中恶性肿瘤成为重疾高发头号杀手，但重疾险的平均保额却明显不足，难以覆盖高昂的医疗成本，以及发挥重疾险较强的收入中断补偿功能。
而从理赔件数占比情况看，医疗险占比最高，折射出医疗险有着较高的普及度和投保率。赔付原因上，后疫情时代，呼吸系统疾病成为医疗险赔付的首要原因，足见该类疾病的发病率逐渐走高，特别是在秋冬季节，成为人们健康的头号难题。
半年赔付超千亿
千万级赔案频现
“7063亿元！”根据国家金融监督管理总局披露，这是今年上半年人身险公司总体赔付支出金额，按可比口径大幅增长了57.4%。所谓总体赔付，包括给付各类年金、养老金等。对比之下，今年上半年人身险公司原保费增速仅有5.1%，赔付增速远高于保费增长。
落眼到人身险公司层面，近期各家险企披露的理赔半年报数据，一定程度上也反映出行业赔付力度的加强。据『A智慧保』不完全统计，截至8月6日，已披露2024年上半年理赔报告的48家人身险公司，合计赔付金额达到1001亿元。
具体来看，48家人身险公司中，国寿寿险、平安人寿两家寿险巨头的赔付金额超过百亿，分别达到302.6亿元和206亿元，两家占到了总赔付金额的50.8%。
除上述两家寿险巨头外，理赔金额超10亿元的人身险公司还有15家，其中，平安养老、新华保险、人保寿险、瑞众人寿、友邦保险、华泰人寿、阳光人寿和富德生命人寿的赔付金额超过20亿元，分别达到86亿元、73亿元、35.39亿元、28.27亿元、28亿元、24.45亿元、21.8亿元和20亿元。
赔付金额在1亿—10亿元之间的险企数量较多，合计有21家，其中，招商信诺、中邮人寿、财信吉祥人寿、光大永明人寿、大家人寿的赔付金额超过6亿元，分别达到8.27亿元、7.41亿元、7.09亿元、7.04亿元和6.54亿元。
同比数据来看，多家险企的理赔金额或理赔件数较上一年同期增长明显，比如寿险“老大哥”国寿寿险，其医疗相关赔案的赔付件数同比大增24%，赔付金额同比增长9%；民生保险不仅理赔件数同比增长55.66%，理赔金额也同比大增56.43%；还有中邮人寿的赔付金额同比增长10.31%；农银人寿上半年结案数同比增长25.54%；同方全球人寿累计赔付金额同比增长23%等。
理赔半年报中，大额赔案也成为业界关注的焦点。『A智慧保』注意到，今年上半年多家险企发生了千万级的大额理赔案件，最大的一笔理赔案件来自百年人寿，一位男性客户因疾病身故获得理赔金2828万元。
其次是平安人寿，最大一笔理赔额为2451万元，另外该公司还有两起超千万理赔，分别达到1735万元和1250万元；还有大家人寿一位客户因呼吸衰竭疾病身故获赔1340.76万元；工银安盛一位山东客户，因肾恶性肿瘤身故获赔付1226万元。此外，友邦人寿也有一位广东客户因疾病身故获赔1154万元。
相比千万级大额赔案，市场更关心的是，这些赔案背后主要涉及哪些产品？综合来看，这些客户大多投保了高额的年金险、终身寿险或重疾险，且投保产品不止一种。
以平安人寿2451万元的理赔案为例，就涉及平安聚财宝、财富天赢等产品，其中平安财富天赢是一款年金保险，同时可附加聚财宝万能账户，实现二次增值；再来看工银安盛1226万元的大额赔案，被保险人合计投保了四款产品，分别是工银安盛鑫如意六号、八号终身寿险，工银安盛鑫禧连年年金保险以及附加养老年金保险。
千万赔案频发的同时，今年上半年，随着市场无风险利率走低，储蓄型保险产品因锁定长期保证利率及财富传承功能的优势获得广泛青睐，助推千万级乃至亿元天价保单频现。
如今年6月初，中邮保险专业中介渠道销售的“邮爱一生年金保险”产品获得一张保费达1亿元的保单。『A智慧保』还注意到，中信保诚人寿发布的理赔半年报显示，上半年该公司单笔承保金额最高达5000万元，并且十大承保案例中，客户清一色投保了终身寿险，最低的第十名也投保了2000多万，折射出高净值客户对长期储蓄型产品的认可度。
恶性肿瘤成头号杀手
中年出险高、缺口较大
从理赔金额占比来看，和往年一样，重大疾病占据理赔金额较大比重，各家险企重疾赔付金额占比通常在40%以上，部分险企甚至超60%、70%。
如光大永明人寿个人客户的重疾赔偿金额占比高达74.67%；大都会人寿重疾案件赔付金额占比也达到69.1%；阳光人寿重疾类型赔付金额占比为60.7%。这一方面反映出越来越多的百姓通过投保重疾险来分散重大疾病风险，另一方面也说明当前重大疾病的出险率并不低。
赔付原因上，恶性肿瘤依然是重大疾病的头号杀手。其中，甲状腺恶性肿瘤发病率较高，男女性都容易“中招”。分性别来看，男性易高发肺癌、肝癌、直肠恶性肿瘤等；女性则易高发乳腺癌、宫颈癌等。除恶性肿瘤外，重疾赔付占比较高的还有急性心肌梗死、脑中风后遗症、终末期肾病、良性脑肿瘤等。
尽管重大疾病发病率日渐增高，但结合各家险企的理赔报告不难发现，民众的重疾保障力度并不充足，不少保险公司的件均赔付金额在20万以下，不足以支撑因重大疾病带来的高昂医疗费用和经济损失。
如光大永明人寿理赔半年报就指出，超33%客户重疾保额不足10万元，无法支持高额的治疗费和康复费用，亦无法应对因患病收入中断给家庭带来的经济压力，及时增加重疾保障很有必要；华泰人寿理赔半年报也显示，逾85%的重疾险案件赔付金额在20万以下，50%的案件赔付金额在10万以下，重疾保障仍显不足，建议配置充足的重疾保障，以应对未来风险。
民生保险还列举了除了常见的重疾治疗费用，其中高发的重度恶性肿瘤/癌症的治疗费用为22万—80万元；重大器官或造血干细胞移植术为22万—50万元；脑中风后遗症为20万—40万元。另根据国家卫健委数据显示，恶性肿瘤五年生存率从2015年的40.5%提升至2022年的43.7%，可见拥有充足的重疾保障可以帮助患者更好地延长寿命，维持家庭在非常时期的生活质量。
从重疾发生年龄段来看，中年人群的重大疾病风险较高，且出险率呈上升且年轻化趋势。太平人寿理赔半年报显示， 重疾出险占比最高的年龄段为41—60岁，占比达到66%，其次是18—40岁，占比24.5%。
富德生命人寿的理赔半年报中，45—59岁为重疾出险占比最高年龄段，达到57.8%。其次是18—44岁，占比27.09%。不过，中年群体重疾出险风险占比最高，但保额却较低，其中45—59岁年龄段重疾件均赔付仅有9.34万元。
谈及重疾险，受近年保险代理人规模缩水、普惠型医疗险冲击、新旧重疾定义切换前销售端透支客户需求等多重因素影响，重疾险新单保费规模连年下滑，为此大批险企将销售主力转向储蓄型、理财型保险。
不过，从险企理赔半年报来看，当前重疾险较高的出险率及较低的件均赔付金额反映出重疾险的销售、加保空间还很大，利率下行期，为防止利差损风险，监管也引导呼吁保险公司加强长期保障型产品销售，优化业务结构。接下来各大险企将如何深挖重疾险加保需求，提升产品创新力度，既是挑战也是机遇。
呼吸疾病赔付成“大头”
普惠型产品面临挑战
前面提到，近几年，重疾险受到低保费、高保额的医疗险冲击而销量走低，从险企理赔半年报来看，医疗险的赔付件数占比确实远超重疾险。
如阳光人寿上半年理赔数据显示，该公司医疗类型理赔件数占比达84.7%；中邮保险医疗理赔案件量占比达68.51%；光大永明人寿个人客户理赔件数中，医疗占比最高，达到73.02%。
从医疗险赔付数据看，以低保费撬动高保额的百万医疗、惠民保等产品正成为医疗险中的保障主力。光大永明人寿理赔半年报显示，今年上半年该公司百万医疗险件均赔付金额达8217.46元，为个人普通医疗保险产品件均赔付额的4倍之多。从医疗赔付原因来看，主要分为两大块，分别是意外医疗和疾病医疗，其中，疾病医疗在医疗类赔案中居主导地位，赔付金额占比通常在70%以上。
值得关注的是，后疫情时代下，多家险企的理赔半年报显示，呼吸道感染等呼吸系统疾病成为疾病医疗赔付的主要原因。
如平安人寿疾病医疗赔付原因TOP3分别是：呼吸道感染、心血管疾病、脑血管疾病。富德生命人寿理赔数据也显示，未成年群体呼吸道疾病患病风险较高，中年群体心脑血管疾病患病风险较高；海港人寿疾病医疗前三大出险原因分别是：流行性感冒和肺炎、呼吸道感染和心脑血管疾病。
人保寿险理赔报告也显示，2024年上半年医疗险赔付中呼吸系统疾病占比最高，达到41.06%，其次是身体损伤和消化系统疾病；恒安标准人寿理赔报告也指出，呼吸系统疾病在理赔案件中占比超过40%，且任一年龄段均为好发疾病,尤以“00后”为高发年龄。
事实上，针对呼吸系统疾病高发的问题，我国也在引起重视。前几日，国家卫生健康委等13个部门联合制定了《健康中国行动——慢性呼吸系统疾病防治行动实施方案（2024—2030年）》，提出到2030年，我国慢性呼吸系统疾病防治体系进一步完善，危险因素综合防控取得阶段性进展，慢性呼吸系统疾病基层筛查能力以及规范化管理水平显著提升，70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率下降到8.1/10万及以下。此外，《实施方案》还提出，要做好慢性呼吸系统疾病患者基本医疗保障有关工作，鼓励开发相关商业健康保险产品。
其实，这几年国家对商业医疗险也寄予了厚望。8月1日，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》就提到，医保部门会同有关部门将推动基本医保与商业保险协同发展，加强多层次医疗保障衔接。
近年来，以惠民保为代表的普惠型医疗保险就成为多层次医疗保障体系的重要一环。不过，惠民保死亡螺旋、可持续发展的问题一直没有得到有效解决，复旦大学发布的相关研究报告显示，截至2023年11月15日，284款地方性惠民保产品中，73款产品停止运行，占比约为25.70%。
在业内人士看来，推动普惠型医疗保险可持续发展任重而道远，需要地方政府、行业组织、医保部门以及市场主体等形成合力，共同想办法提升、稳定惠民保的参保率，具体方式上可通过引入健康管理服务、与医保个账衔接、降低免赔额等方式，来提升居民的获得感和积极性。
普惠型医疗险产品创新层面，今年5月，监管下发的《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见》已作出指引，提出应加大特定群体保险保障供给力度，引导保险公司积极发展面向各类风险群体的商业医疗保险。
