最近，在出门诊的时候，听到一位患病朋友的抱怨，他说：他的高血压属于难治性高血压，怎么治疗都不缓解，这是不是意味着需要吃一辈子降压药？。从他的抱怨中，我们可以找到两个问题，而且这两个问题是有一定关联的。
第一个问题是：高血压是否需要终身服药？事实上，这取决于患病朋友的具体情况。大多数情况下，高血压是一种慢性病，需要长期，甚至终身服药来控制血压，以防止心脑血管等并发症的发生。
然而，并不是所有高血压病人都需要终身服药。不需要长期服用降压药的朋友有两种，一种是继发性高血压，即由其他疾病引起的高血压，在原发疾病得到治疗后，血压就可以恢复正常，可能不需要继续服用降压药。另一种是一些轻度高血压病人，通过改善生活方式，比如健康饮食、规律运动、戒烟限酒等，就足以控制血压，从而不需要药物治疗。
因此，高血压病人是否需要终身服药，应根据患病朋友的个体情况和医生的建议决定。对于大部分原发性高血压病人，长期服药是必要的，但继发性高血压病人，或通过生活方式改变能够控制血压的朋友，可能不需要终身服药。
聊完了第一个问题，我们再来看一下第二个问题，什么是难治性高血压，面对难治性高血压，我们应该怎么办？其实，张医生在诊室遇到的那位病人并不属于难治性高血压，他只不过是血压控制的不好而已，和难治性高血压一点都不搭边。
所谓的难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，使用足够剂量且合理搭配的 3 种或 3 种以上的抗高血压药物，包括利尿剂，血压仍不能控制到＜140/90 mmHg，或服用 4 种或 4 种以上降压药物血压才能有效控制血压的病人。
这是单纯高血压的标准，还有两种特殊情况，这两种情况的标准有点特殊，对于高血压合并糖尿病和肾脏病，指的是未能降至＜130/80 mmHg ；对于老年单纯性收缩期高血压患者，指的是收缩压仍未降至160mmHg 以下者。
从这个标准来看，在医学上定义为难治性高血压，标准是很高的，所以，在日常生活中，真正可以定义为难治性高血压的朋友并不多。聊完了诊断上的问题，咱们再来探讨一下难治性高血压的治疗原则。
注意了，敲黑板了，这段话非常重要：在正确测量血压的前提下，认真分析我们是否存在降压治疗依从性差，说白了，就是不听话、生活方式不健康、药物治疗是否合理及是否存在继发性高血压病因等因素，如果存在这些因素，需要给予去除。
排除上述影响后因素，我们才需要再次调整治疗方案和降压药物剂量 ；如血压仍不能控制至目标水平，就应该去高血压专科就诊了，那里的医生对付这类疾病，要更加靠谱一些。
张医生在作品中反复和朋友们强调，这个世界就没有降不下来的血压，即使是难治性高血压，也是如此。难治性高血压药物治疗的成功与否，很大程度上取决于影响因素的纠正和降压药物的正确应用。
我们一直反对病友之间介绍经验，是因为有效的血压控制必须建立在对临床资料充分评估、对难治性高血压的病因进行积极而全面干预的基础上，这是非专业人士根本无法达到的高度。聊到这里，张医生想强调3个关键原则：
（1）强调利尿剂的应用 ：研究证实，难治性高血压通常存在不同程度的容量负荷过重，由此可导致降压治疗的抵抗，部分朋友血压难以控制，究其根本原因，是由于未使用利尿剂或利尿剂用量不足。
因此，为达到最大限度的血压控制，增加利尿剂的应用是非常必要的。张医生的推荐是，在充分评估肾功能的前提下，对于血压控制不良的朋友应常规应用利尿剂，增加原有利尿剂的剂量或更换利尿剂，力求降压达标 ；对于肾功能正常的朋友可首选噻嗪类利尿剂，这类需要提醒朋友们一下，氯噻酮的降压反应及稳定性要优于氢氯噻嗪 。
（2）强调联合用药 ：联合使用多种不同机制的降压药物可有效控制血压 。虽然尚少有资料评估 3 种或 3 种以上降压药物联合使用的有效性，但三联降压方案，如普利或沙坦＋地平＋利尿剂，临床观察降压疗效和耐受性均较好 ；非二氢吡啶类地平 ＋ 洛尔类降压药＋袢利尿剂可以相互抵消不良反应。
很多朋友会提出，同时服用3种降压药，实在是太麻烦了，特别是老年朋友，由于记忆力减退，非常容易忘记一种，甚至两种。面对这种困境也不是一点办法都没有，现在我们有很多复方制剂，每片药含有两种降压药，这样，我们就可以在固定复方制剂的基础上再联合其他种类降压药物，这会使服药过程简单的多。最后，需要特别强调的是，联合 3 种及以上的降压药物应注意个体化治疗原则 。
（3）适当选择醛固酮受体拮抗剂 ：循证医学研究显示 ，使用醛固酮受体拮抗剂，比如螺内酯，治疗难治性高血压，可有效降低收缩压和舒张压，减少心血管事件 。螺内酯单用或联合噻嗪类利尿剂可有效降低容量依赖性的高血压。
聊到这里，细心的朋友就会疑惑，张医生，您开篇提到的两个问题，到底有什么联系呢？不知道朋友们注意到没有，在难治性高血压中，有一个原因是继发性高血压，继发性高血压虽然难治，却可以通过手术的方式，彻底治愈。
张医生之前和朋友们聊过很多次继发性高血压，但是，总的治疗原则从未和朋友们提及过，张医生在这里做出个承诺，会在近期和朋友们聊一下相关的内容，期待您的关注。
今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您来接国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。
