现在的免疫治疗可以说是几乎用到了任何一种肿瘤，以PD-1抑制剂为代表的免疫治疗不仅仅药物多，很多还纳入了医保。而且不管是不是存在驱动基因突变，也不管PD-L1表达、肿瘤突变负荷TMB和微卫星不稳定性这些指标的情况，患者都能从PD-1单药或与化疗联合治疗获益。
类风湿性风险关节炎（RA）是一种病因不明确的系统性自身免疫性疾病，特征是涉及关节和关节外器官的慢性炎症过程，一般临床试验会排除存在类风湿性关节炎的患者，所以存在类风湿性关节炎的患者能不能从PD-1治疗获益是一个问题。今天癌度从一个治疗案例给到大家一些参考，一个晚期肾细胞癌里，在使用PD-1抑制剂帕博利珠单抗联合抗血管生成靶向药阿西替尼联合治疗后，经历了严重的免疫相关不良事件，仅在一次PD-1给药后所有可见肿瘤病灶都消失了。
参考文献示意图
一、风雨之后的彩虹，特殊病人的特别效果这是一名69岁的类风湿性关节炎患者，她自2005年以来每周接受15毫克的甲氨蝶呤，每天5毫克的泼尼松治疗。2022年6月，血清C反应蛋白显著升高，但是没有传染病症状，患者接受了胸部、腹部和骨盆的影像学检查。结果显示右肾有一个肿瘤。后确确诊为晚期透明肾细胞癌。
由于晚期肾细胞癌是需要一线系统治疗的，类风湿性关节炎症状多年一直稳定，在就相关不良反应进行了咨询之后，患者开始接受PD-1帕博利珠单抗（每3周注射200毫克），每天两次每次5毫克阿西替尼的联合治疗。
治疗不同时期的影像学检查
在第一次给药和靶向治疗几天后，患者出现了弥漫性肌肉疼痛、高热和C反应蛋白显著升高，但是没有描述的活动性关节炎迹象。患者在被收入肿瘤科，继续使用阿西替尼治疗，但是开始使用25毫克的泼尼松皮质类固醇治疗，在疼痛缓解且血清C反应蛋白水平下降之后，皮质类固醇剂量逐渐减少。后面几天患者因为疲劳、严重的弥漫性关节痛和肌痛，所以自我护理和吞咽功能受限，被安排重新住院治疗。当时肌酸激酶水平比较高，使用了甲基泼尼松后缓解了疼痛，后面逐渐降低了皮质类固醇的剂量。由于上述这些不良反应的严重性，免疫治疗在第一次给药之后就永久停止，而仅仅是给患者使用靶向药。
接下来的几周时间内，由于持续的2级肝毒性，阿西替尼的剂量减少至每天两次，每次3毫克。3个月之后，奇怪的事情发生了，CT影像学检查肺部转移灶消失，肾原发灶也缩小。经过多学科会诊后认为有手术治疗机会，因此在手术前7天中断了阿西替尼的治疗，在进行了根治性右肾切除之后，组织病理学发现不存在活的肿瘤细胞了，患者实现了完全病理性缓解。
手术样本的病理学检查
二、讨论和启发这真是一个让我们很惊讶的治疗案例，当然咱们国家的类风湿性关节炎患者很多，这些患者如果不幸也罹患恶性肿瘤的话，可能也面临是否能用PD-1的问题，因为类风湿性关节炎就是免疫相关的问题，把免疫检查点抑制剂用上去可能会出现点麻烦，就如上面的患者，但是我们总不能去等，也许一次PD-1抑制剂就可以实现治愈的奇迹。
这里需要注意，风湿性关节炎患者使用免疫治疗具有很大的危险，一定要尽量在医院和主治医生沟通，并探讨能不能适度降低药物剂量等等。尤其是用药的前几天，是需要非常小心相关不良反应，这往往会危及患者的生命。但是如果有机会争取根治性治愈，也许值得冒险一试！
参考文献：
Marco Bergamini, et al, Pathological Complete Response to Pembrolizumab plus Axitinib Combination following Serious Immune-Related Adverse Events in an Advanced Renal Cell Carcinoma Patient with a History of Rheumatoid Arthritis, Case Rep Oncol (2024) 17 (1): 56–68.
