肺癌的小细胞肺癌亚型进展非常快，尽管小细胞肺癌占所有肺癌的15%，但是小细胞肺癌是肺癌里恶性程度最高的亚型，预后最差。如果不积极治疗的中位总生存时间仅为2到4个月。小细胞肺癌的特点是增殖速度快，早期就可能会出现转移，一般确诊的时候三分之二的患者已经是广泛期小细胞肺癌，往往是已经没有了手术治疗机会，这也是小细胞肺癌死亡率比较高的主要原因。

目前小细胞肺癌的主要治疗措施是同步放化疗，小细胞肺癌对化疗也比较敏感。但是一线治疗之后高达80%的患者会出现病情复发。三线治疗如果选择PD-1抑制剂的有效应答率仅为10%，即使将PD-1和CTLA-4两种靶点的免疫药物组合使用，治疗应答率也仅为33%，最大的中位无进展生存时间仅为2.6个月。在一线治疗方面，尽管将同步放化疗与免疫治疗联合已经成为了标准治疗措施，但是中位总生存时间仅仅延长了不到3个月，如果免疫治疗之后病情再次进展，后续的治疗方案就很棘手了。

下面是一个广泛期小细胞肺癌的治疗案例，这个患者在四线化疗后进展，使用了三种不同的免疫检查点抑制剂，并联合化疗或抗血管生成靶向药，获得了45个月的无进展生存期，50个月的总生存期。这是非常让人惊讶的治疗效果，我们一起看看能获得什么样的启示。

本文的参考文献介绍

2018年1月，一名57岁的中国女性因咯血而入院治疗，她的身体健康，没有什么吸烟史，也没有遗传性疾病家族史。胸部CT和PET-CT影像学检查发现为中央型肺癌，伴随纵膈和肺门多处淋巴结转移，而且患者还有胸腔积液。幸运的是脑部核磁没有发现有脑转移。患者经过纤维支气管镜检查后，发现PD-L1为低表达，肿瘤突变负荷TMB是1.82，微卫星为稳定型。

这个患者接受了四种化疗方案，也就是四线治疗。包括依托泊苷和卡铂、长春瑞斌和异环磷酰胺、安罗替尼、伊立替康、白蛋白紫杉醇联合顺铂等等。除此之外还接受了放疗，也就是几乎所有的放化疗方案都用过了，但病情还是出现了进展。

第5线治疗她开始选择PD-1抑制剂特瑞普利单抗联合白蛋白紫杉醇，2020年1月锁骨上窝淋巴结接受了射频消融治疗，由于心脏毒性等，白蛋白紫杉醇停用。她仅仅使用特瑞普利单抗单药治疗，至2020年3月后病情进展。

不同治疗时期的影像学检查结果

第6线她选择了依托泊苷、卡铂联合PD-1抑制剂替雷利珠单抗进行治疗，随后的CT检查显示病灶轻微进展，且出现了胸腔和心包积液。此外骨扫描显示已经有多处骨转移。

第7线治疗，她试验的药物方案为吉西他滨联合PD-1抑制剂替雷利珠单抗，不幸的是由于冠心病、经皮冠状动脉介入治疗，她推迟了替雷利珠单抗的单药治疗，这个治疗过程她获得了5个月的病情无进展生存期。

第8线治疗，当CT检查显示左侧锁骨上淋巴结增大时候，考虑到患者和家属的需要，决定更换PD-L1药物，她从抗血管生成靶向药安罗替尼联合PD-L1抑制剂度伐利尤单抗治疗里获益11 月，2022年3月，因为急性心脏病患者去世。总体上患者获得了45个月的无进展生存期，总生存时间达到了50个月，这还是很难的。

患者不同的治疗时期和用药方案

如果说我们参考免疫治疗药物的使用，可能小细胞肺癌是最值得参考的。因为小细胞肺癌进展速度快，所以患者需要在不断的轮替更换药物中进行抉择。尽管这个患者最终实现了50个月的总生存期，但是她经过了8次系统治疗，可以说是屡败屡战，其中为了让免疫治疗药物起效，也是和化疗、抗血管生成靶向药进行了不同的组合，可以说每一份成功都是来之不易。

当然这里我们需要给大家说明，有些病友几乎完全排斥化疗，但是这其实很没必要。因为很多时候没得选。单独靶向或免疫治疗药物并不能很好地控制住肿瘤。而且很多时候需要将不同的药物组合，这样才有可能实现一个非常好的治疗效果。

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参考文献：

Xu Zhang, et al., Long-term survival in extensive-stage small-cell lung cancer treated with different immune checkpoint inhibitors in multiple-line therapies: A case report and literature review, Front Immunol. 2022 Nov 30;