乳腺癌，对患者的身心健康都可能带来巨大的威胁。面对强敌，单一的治疗方法往往难以取得理想的效果，只有综合运用各种手段，我们才能更有信心地战胜它。
新辅助化疗，作为乳腺癌治疗中的一种重要方法，在对抗疾病的战役中发挥着重要的作用。为了更好地理解新辅助化疗，我们首先要明白它与辅助化疗的区别。
辅助化疗通常是在手术后进行，用于消灭可能残留的癌细胞，降低复发风险。而新辅助化疗则是在手术前进行的化疗，即在患者还具备手术条件的情况下，先行化疗这一攻坚步骤。
新辅助化疗的目的
新辅助化疗最初是应用于局部晚期乳腺癌，肿瘤可能较大或者已经扩散到周边组织，导致无法直接进行手术。新辅助化疗使肿瘤缩小，降低肿瘤的分期，原本不可手术的情况有可能转变为可以手术，为患者争取到了手术切除肿瘤的机会，增加了治愈的可能性。
随着时间推移，一些大型临床研究发现，新辅助化疗和辅助化疗在疗效方面旗鼓相当，也就可以用于一些早期患者的治疗。
新辅助化疗有一个独特的优势，提高保乳手术的比例。对于那些希望在治疗疾病的同时，尽量保留乳房外形完整的患者来说，新辅助化疗为她们提供了更多的选择，让她们在治疗和生活质量之间能够找到更好的平衡。
对于淋巴结阳性的患者，新辅助化疗也可以使肿大的淋巴结缩小，降低分期。尤其是对于那些原本淋巴结阳性程度较轻、cN0-1的患者，新辅助化疗后有可能豁免腋窝淋巴结清扫，不仅减少了手术带来的创伤，还降低了术后并发症的风险，患侧肩关节功能障碍、上肢淋巴性水肿。
新辅助化疗后的病理完全缓解pCR与患者的预后密切相关。如果新辅助化疗后能达到pCR，也就是肿瘤细胞完全消失，那么患者的预后通常会明显好于未达到pCR的患者。
三阴性以及HER-2阳性乳腺癌，新辅助化疗后的后续强化治疗也可使患者获益。临床研究证实，术后辅助使用卡培他滨和T-DM1进行强化治疗，可改善这两类乳腺癌患者的预后。
总之，新辅助化疗在乳腺癌的治疗中发挥着多方面的重要作用。它不仅能帮助患者实现手术的可能性，提高保乳机会，还能改善淋巴结阳性患者的治疗方案，并且通过评估治疗效果预测预后。
新辅助化疗前的准备
若准备进行新辅助化疗时，需要做好一系列的准备工作，全面了解病情，制定最适合的治疗方案，并确保治疗的安全性和有效性。
♦️全身系统性的评估
胸部CT检查能帮助我们看清胸部的情况，包括肺部是否有异常。腹部超声或CT则可以查看腹部器官，如肝脏、脾脏等有没有问题。如果是局部晚期的乳腺癌，还会推荐进行骨ECT检查，给骨头照个相，看看癌细胞有没有跑到骨头里去。
PET/CT检查，虽然在新辅助化疗前的使用还有些争议，但对于局部晚期乳腺癌患者，根据具体情况考虑使用，以便了解肿瘤的整体情况。
♦️乳房原发灶的评估
病理诊断是基础，通过空芯针穿刺原发灶肿块来获取组织，进行病理学诊断，明确到底是不是乳腺癌，以及是哪种类型的乳腺癌。
同时，还会检测一些分子指标，比如雌激素受体、孕激素受体、HER-2和Ki-67等，通过它们，可以了解肿瘤的特点，从而选择最有效的新辅助化疗方案。
♦️区域淋巴结的评估
在评估区域淋巴结时，超声引导下细针穿刺检查是临床上更多推荐的方法。它和空芯针穿刺活检的敏感性差不多，但操作相对更简便。通过这项检查，拟定区域淋巴结手术的方式和范围。
新辅助化疗方案的个体化选择
♦️HR+/HER2-乳腺癌
HR+/HER-2-，即激素受体阳性/HER-2阴性的乳腺癌，这种情况，如果患者比较年轻、局部晚期乳腺癌，或者存在ER低表达、Ki-67高表达、高组织学分级，或者高21基因复发分数等情况，通常会建议进行新辅助化疗。
如果只是使用单纯的蒽环类药物进行新辅助化疗，完全病理缓解pCR的概率在6%-12%之间。若是在蒽环类药物的基础上，再联合紫杉类药物，pCR率有所提高，不过大多数临床研究报道显示，比率还是低于20%。
临床上现在比较推荐蒽环类联合紫杉类药物，或者蒽环类序贯紫杉类药物的新辅助化疗方案。
♦️HER-2阳性的乳腺癌
在新辅助治疗中，靶向HER-2药物，目前更多推荐的是曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的双靶新辅助治疗。
而对于新辅助化疗方案，蒽环类序贯紫杉类药物，或者不含蒽环类药物的多西他赛+卡铂方案都可以，研究表明这两种方案的效果差不多。
不过，如果患者存在心脏不良反应的高危因素，比如有高血压、年龄较大，或者基线左心室射血分数LVEF较低，更倾向于选择多西他赛+卡铂这个不含蒽环类药物的新辅助化疗方案，这样能减少对心脏的不良影响。
♦️三阴性乳腺癌
三阴性乳腺癌接受新辅助化疗的pCR率比非三阴性乳腺癌患者要高。
在新辅助化疗方案的选择上，主要包括蒽环类、紫杉类、铂类药物。参考辅助化疗方案的选择，蒽环类联合或者序贯紫杉类药物是首选方案，新辅助化疗后的pCR率在30%-50%之间。如果患者经过新辅助化疗后没有达到pCR，那么在手术后，推荐进行6-8个疗程的卡培他滨强化治疗。
总之，乳腺癌新辅助化疗方案的选择是一个非常个体化的过程，需要综合考虑患者的分子分型、年龄、身体状况等多种因素，为患者制定最适合的治疗方案，以提高治疗效果和生活质量。
参考文献：
中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2022年版）
