▲杨震 国医大师（1940.6-）
杨震，第四届国医大师，首届全国名中医。陕西省西安市中医医院名誉院长，陕西省西安市中医医院主任医师、教授、中国中医科学院博士生导师、陕西中医药大学硕士研究生导师。杨震教授从事临床诊治六十载，潜心研究相火和气机理论，提出“相火气机学说”，逐渐形成了独到的治肝学术思想及辨治用药经验。
在肝病辨治中，杨震注重天人合一，与四时相应，将四时生化之机与临床治疗相结合。根据肝脏体阴用阳的特点，因时制宜，选方用药，组方多用经典方，再结合自拟经验方，按君臣佐使法打出组合拳，提高疗效，用之甚验。现将杨震教授四季辨治肝病的临证思路与用药经验总结如下，以飨同仁。
肝在五行属木，与胆表里相合。肝脏体阴用阳，主藏血故曰体阴，主疏泄故云用阳。根据其生理特点，肝脏疾病的发生多为气血阴阳的失调和紊乱。早在几千年前，祖国医学就有肝脏疾病随四季更替而起，愈、甚、持的论述。《素问·藏气法时论》曰：“病在肝，愈在夏；夏不愈，甚于秋；秋不死，持于冬；起于春……”。中医治疗原则以整体观念和辨证论治为指导，重视三因制宜，依据疾病与气候、地理、病人三者之间的关系，制定相适宜的治疗方法。
治肝病四季用药
● 春季须调气 《素问·四气调神大论》云：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣……逆春气，则少阳不生，肝气内变。”《冯氏锦囊秘录》述：“盖春属肝木，乃吾身升生之气，此气若有不充，则四脏何所禀。”肝以升发为其本性，而春气通于肝，升发乃木之本性。若肝气升发不畅，体内的少阳之气不能生长，则发生肝气内郁的病变。肝用异常属实者，宜清疏息降以损其有余。故春季治疗当须调气，以疏肝达郁，调理气机为大法。选方：调畅气机用四逆散、升发少阳用小柴胡汤、升发肝脾用达郁汤。
四逆散为《伤寒论》少阴病篇首载，是疏肝理脾行气之祖方。方中柴胡疏肝郁，枳实理肝气，芍药养肝阴，甘草缓肝实脾。全方透邪解郁，疏肝理脾。很好地体现了黄元御所言的左升右降，龙虎回环，即甘草、枳实，培土而泻滞，柴胡、芍药，疏木而清风也。肝病治疗中常用之，多与他方合用，俾气机调而阴阳复。
小柴胡汤出自《伤寒论》。方中柴胡乃少阳主药，升阳达表为君；黄芩养阴退热为臣；半夏健脾和胃，以降逆气而止呕；人参、甘草，以补正气而和中，使邪不得复传入里为佐；邪在半里半表，则营卫争，故用姜、枣以和营卫为使也。诸药合用，共奏和解少阳之功。
达郁汤出自黄元御《四圣心源》，“肺胃积气，在胸膈右肋，肝脾积气，在脐腹左胁，皆中气虚败之病也。……善治者……肝脾之积，补多而泻少。”方中鳖甲缓消肝之癥积、桂枝舒达肝木之气；茯苓、甘草健脾渗湿，脾旺而肝木条达；砂仁可温脾化湿，干姜可温中以健运中气。全方使脾胃健运，气机升达，积聚自可消散。
▲砂仁
● 夏季当除湿 《黄帝内经》云“春夏养阳”，就是要保护体内阳气，不被寒气所伤。夏季行至长夏，乃脾土之季，天气热多湿邪，易阻遏人体气机。加之喜食贪凉，损伤阳气，脾胃受损。肝与脾功能密切，脾失健运导致水湿内停反过来伤及肝胆。仲景有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪，即勿补之。”强调肝病“实脾”是治疗肝病的一个重要治则。故夏季治疗须当除湿，以健脾化湿，清降浊逆为大法。选方：健脾化湿用自拟方“金砂散”、升清降浊用下气汤。
金砂散以健脾化湿和胃为主，肝病及长夏脾湿多用。方中茯苓为君药利水渗湿，益脾和胃；砂仁为臣药化湿开胃、芳香行散；佐药白豆蔻化湿行气、温中止呕，薏苡仁利水渗湿、健脾止泻。三仁相伍，加强化湿健脾之功。使药鸡内金消食健胃，以助脾胃运化。
下气汤原方出自《四圣心源》，治气滞在胸膈右肋者。麻瑞亭将其化裁，变功专清降肺胃原方，为既能右降肺胃，又能左升肝脾的升清降浊之剂。方中茯苓健脾渗湿，治在脾而助其升；半夏和胃降逆，治在胃而助其降；甘草和中，治在脾胃助其升降；三味和合而调理后天脾胃，助其气血生化之源，以扶正祛邪。杭芍、丹皮、首乌入血分，疏肝升陷，兼以平胆；橘红、杏仁入气分，清肺理气，化痰降逆。本方随证加减，可治内伤杂病，系多脏腑功能失调，尤以脾胃功能失调为著。病机为中气不健，肝胆瘀滞，肺胃上逆，脾肾下陷，而导致脾胃不和，肝胆不调。
▲首乌
● 秋季要养阴 秋气通于肺，以肃降、收藏为本，主收，主敛，以燥为征。秋燥易于伤肺，肺金若伤，则平木之力不足，肝气更为炽张。肺阴亏虚，不能滋养肾水，水亏则无以养肝，进而导致肝阴不足，机体阴津易亏，出现阴虚火旺。肝体阴不足属虚者，当滋柔补养以补不足。故秋季治疗要养阴，以养阴润燥，清肺益肝为大法。选方：柔肝养阴用一贯煎、益气养阴用三才汤。
一贯煎出自《续名医类案》，主治肝阴不足，肝失所养。法从证出，药以法立。方中重用生地黄为君，滋阴养血，补益肝肾；北沙参、麦冬、当归、枸杞子为臣，益阴养血柔肝，配合君药以补肝体，育阴而涵阳；并佐以少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛，遂肝木条达之性。该方养肝体而助肝用，乃滋阴疏肝之名方。
三才汤出自《温病条辨》，方中天地人是谓三才矣。人参具有补元气、中气之效，天冬滋补肺阴，干地黄滋补肾阴。诸药合用以益气养阴清热。“凡热病久入下焦，消烁真阴，必以复阴为主。其或元气亦伤，又必兼护其阳”。三才汤两复阴阳，而偏于复阴为多者也，共养肺、脾、肾之阴。肝病气阴两虚者常用。
▲天冬
● 冬季重补肾 冬气通于肾，以寒为征。冬季主藏，以藏而不泄为本。《内经》云“秋冬养阴”，即秋冬之时，须护藏阴精，使精气内聚，以润养五脏。肝主藏血、肾主藏精，所谓肝肾同源、精血同源。肝肾藏泄关系和谐，藏清而泄浊，才能气血通畅，身体健康。肝属木、肾属水，水生木，肝木得肾水之助方能与邪相争。故冬季治疗重在补肾，以滋阴养血，补养肝肾为大法。选方：补养肝肾用自拟方“补肝益肾汤”、滋补肾阴用左归饮。
补肝益肾汤以益气养阴，滋补肝肾为主，肝肾阴虚者常用。方中菟丝子既可补阳，又可益阴，有温而不燥，补而不滞的特点，为君药；枸杞子、女贞子为臣药，可滋养肝肾，益精明目，加大补肾填精的功效；佐以黄芪补气固表，生地清热凉血、养阴生津，黄精补气养阴、补脾益肾。
左归饮出自《景岳全书》。方中重用熟地黄补肾滋阴，枸杞子填精补髓，山萸肉收敛相火，三药同用既滋阴精，又敛相火，使其阴平阳秘；佐以山药、茯苓、甘草健脾补中，既补先天又健后天。该方补肝、脾、肾之阴，重在补益肾阴。
▲枸杞子
典型医案
王某，女，时年53岁，2017年8月28日初诊。诉间断乏力20年，面部烘热、右胁疼痛半月。20年前因乏力查出乙肝标志物阳性，B超提示肝硬化。13年前诊断为肝硬化腹水，上消化道出血。10年前行脾脏切除术，间断门诊及住院中西药治疗，病情相对稳定。半月前出现面部烘热，右胁间断胀痛不适，为中医治疗来诊。
现患者伴见：乏困，齿衄，面部烘热数分钟后可自行缓解，眼干涩，视物模糊，偶有耳鸣。纳食可，夜休尚可，二便调。形体偏瘦，面色略黄，血丝缕缕，可见蜘蛛痣。舌质暗红苔薄，舌下络脉可，脉沉弦细。
诊断：（肝肾阴虚，血瘀阻络型）积聚（西医称为乙肝后肝硬化失代偿期、脾切除术后）。
治法：柔肝补肾、化瘀通络。
予一贯煎加减：生地黄15g，枸杞子12g，北沙参15g，当归12g，麦冬10g，白芍10g，制何首乌10g，酒黄精10g，炒鸡内金15g，醋鳖甲10g（先煎）。5服，水煎服，分早晚2次温服，日1服。
9月3日二诊：患者诉视物模糊改善，眼睛干涩减轻，但仍感乏力，齿衄，时有面部烘热。舌质暗淡苔薄，脉沉弱伏涩、关弦。上方加圣愈汤加仙鹤草15g，藕节10g，茜草15g。5服，用法同前。
▲仙鹤草
9月9日三诊：患者精神好转，乏力及胁肋疼痛减轻，面部烘热较前减轻，齿衄明显好转，耳鸣、眼睛干涩等消失。效不更方，继服10服，巩固疗效。
按：本患者肝硬化久疾耗气伤阴，先后历经腹水利尿治疗、上消化道出血，以及行脾脏切除术，肝阴血虚益甚。精血同源，而致肾阴亏损。2017年8月7日立秋，秋燥伤阴，阴虚相火加重，水不涵木，随后患者耳鸣，两目干涩，胁肋疼痛，面部烘热症状出现，且脉沉弱伏涩、关弦，均是典型的肝肾阴虚，兼有血虚、血瘀之象。治以滋阴补肾，柔肝通络。方选一贯煎加减以滋养肝肾阴血为主，加鸡内金、鳖甲以消食健胃，养阴软坚。血热妄行而见齿衄，加茜草、仙鹤草、藕节以凉血止血；阴虚日久易致血瘀，加之久病体虚，气血不足，故启用圣愈汤补气、补血、摄血而三管齐下，药证相合，迅即获效。杨震认为，人体的藏气随自然界气候变化而消长盛衰，顺应四时调养藏气，临证随季节转换佐以中药调理，做到天人相应，内外和谐，方得治病养生要旨。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【内容整理自：《中国中医药报》2022年9月16日第五版，作者：杨志平 陕西省西安市新城区中医医院，郝建梅 陕西省西安市中医医院】
