医保2.0：危重症的“偏爱”与“误解”

在这个信息爆炸的时代，每一次政策的出台总能激起千层浪。今年7月，国家医疗保障局发布的《按病组和病种分值付费2.0版分组方案》，如同一颗石子，投进了医疗界这片看似平静实则暗流涌动的湖面。一时间，关于DRG/DIP2.0的讨论声四起，尤其是对复杂危重症的“偏爱”，更是引发了无数人的共鸣与质疑。

我们先来简单回顾一下背景。DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费）作为医保支付的重要手段，自推出以来便备受关注。然而，在实施过程中，一些医院为了控制成本，出现了推诿重症患者的现象。为此，国家医保局及时推出了2.0版本，强调要用好特例单议，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧。

但问题并没有那么简单。一线医生们发现，自己收治的那些危在旦夕的患者，并没有如愿获得单议的“青睐”。原因何在？原来，医保支付认定的危重症和临床医生们认为的危重症，竟是两码事！

在医生们的眼中，危重症病例关注的是风险难度、严重程度，他们期待的是付出劳动后能够得到应有的回报，至少“不亏”。而医保部门呢？面对“支付哪些危重症”这一问题，他们同样头疼不已。范围定得太窄，对临床不公平；范围定得太宽，医保基金又压力山大。再加上临床专业繁多，各专业的重症判断标准千差万别，国家也没有统一的危重症疾病目录，这让医保部门在进行专业筛选时，实在是难上加难。

于是，我们看到了这样一幕：医保支付认定的危重症，与临床医生眼中的危重症，竟然存在着不小的偏差。这种偏差，不仅让一线医生感到无奈和困惑，更让那些急需救治的患者陷入了尴尬的境地。

那么，2.0版本究竟利好在哪儿呢？它又是如何试图解决这一问题的呢？

从国家层面来看，2.0版本明显在向“临床的危重症”靠近。在测算模型上，它采用了多目标模型；在风险上，它引入了麻醉风险分级。这样一来，那些高风险、高难度的手术和操作，有望获得更好的偿付。同时，在特例单议的范围上，2.0版本也进行了明确限定，包括“住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗”等五类。虽然没有具体给出危重症目录和统一的直接判断标准，但通过住院时间、医疗费用等指标进行智能识别，这已经是目前最省力、对医保支付而言最合理的方式了。

然而，在地方层面，情况依然复杂多变。各地在危重症病例的判断标准上，可谓是五花八门。有的依据住院费用和天数间接判断；有的依据重症住院时间判断；还有的依据出入院和抢救情况判断。甚至有的地方，在DRG组设计时就区分了“目标总控组、重症组和激励组”，对严重合并症与并发症组进行了特别处理。

这些做法虽然各有千秋，但也暴露出了一些问题。比如，过于依赖费用和天数来判断危重症，很容易让那些虽然病情严重但费用不高的患者“吃亏”；而过于强调ICU住院时间和抢救情况，又可能让那些虽然病情紧急但治疗过程相对平稳的患者“被忽视”。

那么，问题究竟出在哪儿呢？说到底，还是医保支付与临床诊疗之间的“鸿沟”。医保DRG/DIP是为支付服务，其因变量主要是医疗费用，度量的是费用消耗程度。而疾病严重程度呢？它的因变量可能是死亡率、生存率等指标，度量的是风险和难度。这两者之间，本来就存在着本质的区别。

比如那位40岁以上、肥胖、高血压的产妇，在临床上确实是高危妊娠，需要专案管理。但在支付上呢？如果她顺利阴道分娩，大概率会进入无合并症与并发症的组别，从DRG上根本体现不出她的危重。这样的例子还有很多很多，它们都在无声地诉说着医保支付与临床诊疗之间的“误解”。

那么，我们该如何解决这一问题呢？其实，答案并不遥远。在医疗质量管理中，各专科已经有单独的风险评价机制了。比如产科的孕产妇妊娠风险筛查、ICU的APACH评分、新生儿APGAR评分等。如果这些信息能够互通互联，在危重症管理和学科建设上肯定会更有针对性。

更进一步地说，如果我们在医保支付上也考虑疾病和操作本身的风险和难度，有相比CMI更专业权威的难度校正指标，弱化对于费用的依赖，那么临床工作者肯定会更加专注和投入。毕竟，他们才是最了解患者病情和风险的人。

2.0版本虽然没有直接进行难度校正，但它使用多目标模型、引入更多风险变量、弱化费用影响等做法，已经让我们看到了可喜的变化。此外，扩大单议比例、增加单议频率、公开单议结果等措施，也都直接利好危重病例。

但愿在不久的将来，我们能够看到一个更加公平、合理、高效的医保支付体系。到那时，无论是医生还是患者，都不再为危重症的“偏爱”与“误解”而烦恼和困惑。因为在这个体系中，每一个生命都将得到应有的尊重和呵护。