冯先生，45岁，最近老是犯困头晕、提不起精神，总是肚子胀，无论是躺着还是坐着右边的肚子总是犯疼，吃饭也吃不下去。

最近正好碰上自己的单位体检，检查显示肝功能中的谷丙转氨酶（ALT）明显升高。冯先生就怀疑是不是自己有肝炎，可是转头一想，自己这些年不抽烟不喝酒，作息规律也没有什么不良嗜好怎么肝就出问题了呢？

在仔细询问体检医生之后，冯先生决定去医院做一个全面的检查：

检查结果显示，超声显示肝脏明显肿大，肝送病理检查以后有明显的炎症坏死和纤维化，抗原血清检测单子上显示HBsAg（乙型肝炎病毒表面抗原）、HBeAg（乙型肝炎e抗体）、HBcAb（乙型肝炎病毒核心抗体）均为阳性，即“大三阳”，后又进行了乙肝肝炎病毒病毒学检测，结果HBV-DNA（乙肝病毒基因）也呈阳性。

最终，冯先生被确诊为慢性乙肝肝炎病毒感染。乙肝肝炎病毒感染人体只有三种途径即母婴传播、血液传播和性传播，在详细地询问病史以后，医生了解到，原来小半年前，冯先生小区下面新开了家私人口腔诊所。

因为有开业折扣，冯先生也去洗了一次牙，而这次洗牙就很可能是私人医院的操作不规范导致冯先生被感染上乙肝的原因，但由于慢性乙肝的起病隐匿导致冯先生最终隔了这么久才被发现。

根据冯先生慢性乙肝的感染史分期，医生首先给予其恩替卡韦治疗，并嘱咐其日常应进行易消化的清淡饮食，必须禁止饮酒。

后来冯先生又了解到恩替卡韦和替诺福韦同属于抗病毒治疗类药物，于是在医生日常随访中对自己使用的药物提出了疑问：“恩替卡韦和替诺福韦有什么不一样的呢？哪一种药更有效？”

慢性乙型病毒性肝炎（CHB）俗称乙肝，是由乙肝肝炎病毒感染所引起的疾病。

当病毒感染肝细胞时，病毒在细胞内复制、转录，肝细胞表面就会产生相应的蛋白质，这时淋巴细胞（即免疫细胞）在收到肝细胞被病毒感染的信号（表面蛋白）时，就会出动去触发肝细胞的细胞凋亡，崩解的细胞又释放更多的乙肝肝炎病毒去侵染其他未感染的肝细胞，周而复始最终引发严重的炎症反应和其他肝功能下降的临床表现。

恩替卡韦是一种鸟嘌呤核苷类似物，是治疗慢性乙型病毒性肝炎的首选药物。对于恩替卡韦（ETV）来说，它能有效抑制乙肝病毒基因的复制，而且效果显著，起效快，不良反应小，可有效改善肝脏炎症，减少肝纤维化和肝硬化等并发症的发生率。

一般来说，如果对恩替卡韦没有过敏反应者均可以应用，但有研究表明长期使用恩替卡韦可出现耐药性，虽然发生率很低——根据09年《肝脏病学》杂志的报道使用恩替卡韦5年内累计出现的耐药性患者仅为1.2%，但仍应引起注意。

对于替诺福韦来说，临床常用的类型有富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）以及艾米替诺福韦（TMF），如果患者出现恩替卡韦耐药时，可换用富马酸替诺福韦酯或者富马酸丙酚替诺福韦。

乙肝的治疗时间需要根据乙型肝炎病毒表面抗原和乙肝病毒基因的检测水平进行评估，一般来说抗病毒药物治疗最基本要保持在6-12个月，在上述两项指标均检测不到且有相应抗体出现后，在巩固治疗至少6个月才可以考虑停药。

1、富马酸替诺福韦酯（TDF）的有效性

长期应用富马酸替诺福韦酯可以有效抑制病毒的复制，显著降低肝细胞性肝癌的发生率，而且相较于其他药物来说，富马酸替诺福韦酯的耐药性几乎为0，而且不良反应也较少，所以很适合应用于长期抗病毒治疗患者。

但对于特殊人群，像是高龄人群或者绝经期妇女，富马酸替诺福韦酯的应用会造成其肾脏的损害还会加重骨质疏松等问题。

2、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）的有效性

在抑制乙肝病毒基因复制方面，富马酸丙酚替诺福韦也具有长期有效性，可显著改善因乙肝肝炎病毒感染而遭到破坏的肝组织结构。根据《当代医药论丛》对富马酸丙酚替诺福韦治疗慢性乙肝的疗效和安全性观察研究可知——富马酸丙酚替诺福韦较富马酸替诺福韦酯在慢性乙型肝炎相应血清指标检测例如ALT、AST、Cr、BUN的降低效果更好，而且对肾脏对损害和骨代谢的影响均较小。

但是据研究表明，长期应用富马酸丙酚替诺福韦可能会造成高脂血症等脂代谢异常的问题。

3、艾米替诺福韦（TMF）的有效性

艾米替诺福韦对骨代谢的影响也要优于富马酸替诺福韦酯，在长期应用后骨密度的下降值和对肾脏的损害均较小。相较于富马酸丙酚替诺福韦，艾米替诺福韦的肝细胞靶向性较好，即服用后能针对性地作用于肝细胞，对其他组织细胞的影响小。

了解了恩替卡韦和替诺福韦药理作用的优劣，那么具体到治疗方面，哪种药物的治疗效果更好呢？

乙肝的治疗重点在于最大可能减少乙肝肝炎病毒复制，同时减轻免疫反应引起的炎症反应和避免肝硬化等并发症的发生，以达到改善患者生活质量，延长患者寿命的目的。

1、两种药物的药效特点

在病毒感染人体肝细胞后，不仅会依附在肝细胞DNA链上自我复制，还会影响肝细胞的转录过程，使肝细胞表面出现相应抗原。

在乙肝病毒感染过程中，恩替卡韦是通过抑制逆转录酶的活性来阻断逆转录的过程来达到延缓肝纤维化的治疗效果。而替诺福韦主要阻断乙肝肝炎病毒复制的过程，替诺福韦可有效对抗多种病毒，包括那些对核苷类逆转录酶抑制剂耐药的病毒。

2、两种药物的发挥时效

一般来说，恩替卡韦是在餐前或餐后至少两小时服用，这是因为相关临床研究发现，食物会对药物的吸收产生一定的影响，食物中的脂肪含量过高或过低会使恩替卡韦在吸收时出现延迟现象，不利于恩替卡韦发挥作用。

虽然进入人体后，经胃肠道吸收的恩替卡韦可在短时间内代谢成相应活性成分发挥作用，但是相较于替诺福韦来说，由于替诺福韦具有水溶性，可以不经胃肠道吸收直接发挥药效。所以替诺福韦既不需要在特定时间吃，也可以在更短时间内就可以发挥药效，以减轻乙肝肝炎病毒复制对肝组织造成的损伤。

3、两种药物的安全性

恩替卡韦服用后的不良反应主要有ALT升高、头痛、头晕、失眠、恶心、反胃、腹部不适等，少有严重不良反应如乳酸酸中毒、肌炎、横纹肌溶解。

而替诺福韦最常见的不良反应主要有腹泻、恶心、疲劳、头痛、头晕、异常梦魇和皮疹等，少有严重不良反应如肾功能不全、低磷性骨病。

绝大多数探究实验中，由替诺福韦所引发的不良反应总体少于恩替卡韦。由于慢性乙肝患者病程较长，疾病的长期损害会导致其免疫力降低，进而引发肝功能严重损伤，所以安全性也是选择治疗药物的重要指标。

另外，在用药前应该密切注意自己是否有上述疾病病史，以及药物过敏史，如果出现了上述罕见的不良反应应立即停药，并向医生咨询更换其他药物或治疗方式。

综上所述，虽然恩替卡韦和替诺福韦在治疗慢性乙肝方面均有不错的疗效，但是替诺福韦可以在更短时间内降低乙肝病毒基因水平，提高乙型肝炎e抗体的转阴率以及改善患者肝功能的指标且不良反应发生率更低，所以综合考虑，替诺福韦在上述方面治疗效果优于恩替卡韦。

对于效果不佳的患者，即在应用相关抗病毒药物后一段时间内·，仍能从血液中检测出高水平的乙肝病毒基因，可通过调整药物种类（应用恩替卡韦者可换用替诺福韦，或者两种药物联合使用治疗）进行治疗。

对于处于育龄期的患者，如果是慢性感染在妊娠期检测出相关指标异常可以用替诺福韦进行治疗，再根据肾功能有无障碍考虑富马酸丙酚替诺福韦或富马酸替诺福韦酯的使用。这是因为虽然乙肝病毒不是百分之百会传给下一代，但是母婴传播仍是乙肝传播中的重要的一项传播途径。有相关研究表明，替诺福韦在预防母婴传播的效果上强于恩替卡韦，故选用替诺福韦作为妊娠期妇女的首选用药。

对于儿童患者，如果已经出现肝纤维化或者明显的肝脏炎症应及时接受抗病毒治疗。这是因为，如果肝脏出现上述变化，说明乙肝正在免疫清除活跃的阶段。而儿童相对成人来说，机体的免疫力和抵抗力均弱于成人，如果不及时控制，肝细胞恶化癌变的可能性更高。

对于肾功能损伤的患者，比如有高血压、糖尿病病史且控制不良的患者，或者既往接受过肾脏移植的患者，无论是用恩替卡韦还是替诺福韦都要定期检测血肌酐、血磷、尿素氮等肾功能的变化，不建议使用富马酸替诺福韦酯。这是因为，虽然我们在上述药物的有效性中讨论过这两类药物的肾毒性，但是总的来说无论是恩替卡韦还是替诺福韦对肾脏都有或多或少的影响，所以对于肾功能不全、慢性肾脏病患者在使用抗病毒治疗药物时均需密切注意剂量使用。

如果在药物服用过程中，出现上述指标的异常增高应及时咨询医生，调整药物种类和剂量。

总而言之，无论是恩替卡韦还是替诺福韦都有自己相符合的适应症和禁忌症。对于冯先生的情况，抗病毒治疗也只是起控制作用，已经是慢性感染的情况下基本上无法转阴，但是合理的选用相应药物还是可以延缓病情的发展，清淡饮食，增强锻炼提高自身的免疫力，积极配合医生治疗也都是不可或缺的治疗措施。

参考文献：

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