作者：刘颖斌, 陈炜

文章来源：中华外科杂志,2021,59 (04)

摘要

胆囊癌具有隐匿性、发展快、预后差等特点，改善其预后的关键在于早期诊断和规范化治疗。提高血液学和影像学诊断的灵敏度和准确性，及早发现特异性胆囊癌分子诊断靶标，有助于早期诊断和治疗。应重视术中再评估，选择恰当的手术方式。审慎开展腹腔镜下根治术，规范化切除癌灶和清扫区域性淋巴结，是提高R0根治切除率、改善预后的前提。未来以肿瘤学理念为指导，包括手术、化疗、靶向、免疫和生物治疗多种模式的综合治疗是胆囊癌治疗的发展趋势，但尚需进一步开展高质量的临床研究和跨学科合作。

一、综合运用多种诊断方法，早期发现病变和术前精准评估

胆囊癌的诊断主要依靠血液学、影像学和基因学三种方法，前两者目前常用。血液肿瘤标志物检测在胆囊癌诊断中具有重要的参考价值，但作用有限，至今尚未发现胆囊癌的特异性肿瘤标志物。癌胚抗原、CA19-9、CA125和CA153 等消化系统肿瘤标志物，在胆囊癌的诊断、术前评估和术后随访中有一定的指导作用，尤其是 CA19-9，但合并梗阻性黄疸时，CA19-9的诊断特异度会降低［3］。联合检测以上几种肿瘤标志物，一定程度上会提高胆囊癌诊断的灵敏度、阳性预测值和准确性。

影像学检查是目前诊断胆囊癌的最重要手段，各种影像学方法各有其优缺点。超声检查能发现息肉样及侵入邻近结构的胆囊占位，简便、无创，但灵敏度低。超声造影鉴别良恶性胆囊病变的作用较强，特别是鉴别部分厚壁型胆囊炎与胆囊癌，对胆囊良恶病变诊断的准确率可达94%［4］。

增强CT的优势在于能清晰显示胆囊占位性病变的形态、肿大的区域淋巴结、肝脏受累、血管侵犯及远处转移情况，是胆囊癌最主要的诊断手段，结合磁共振胰胆管成像能清晰显示轻微的胆管阻塞、胆管移位和挤压。应用CT三维成像系统可清晰显示肝内外血管、胆管的立体解剖结构及其与肿瘤的毗邻关系和肿瘤浸润程度，了解肝内外管道的走行、变异情况，并精准评估患者的剩余肝体积等［2］。PET-CT作为常规检查方法的补充手段，能够区分良性与恶性疾病，检测出隐匿性淋巴结转移和远处转移。Ramos-Font 等［5］使用PET-CT在68.7%的胆囊癌患者中发现肿瘤转移，为疾病的分期及预后评价提供了重要信息，但费用昂贵。

近年来，在胆囊癌患者中常发现甲基化基因，如3-OST-2、APC、CDH1、CDH13、SHP1和PTEN等，这些表观遗传学变化可能有助于早期诊断胆囊癌［6］。Kumari等［7］发现，胆囊癌患者血清循环游离细胞DNA水平高于健康人和慢性胆囊炎患者。我团队前期构建了胆囊癌体细胞突变谱，发现ErbB在胆囊癌中发生高频突变，且与患者的不良预后密切相关［8］。但上述研究仍停留于实验室阶段，尚缺乏确切的早期诊断分子标志物。

二、规范化的术前诊断和术中再评估

临床中，有部分患者因良性疾病接受胆囊切除术，术中或术后病理学检查诊断为胆囊癌。因此，术前应对存在胆囊癌高危因素的患者，如最大径>8 mm的胆囊真性息肉、瓷化胆囊、胆囊腺肌症和萎缩性胆囊炎等［9］，给予高度重视。完善血液学和影像学检查；术中仔细解剖，避免胆囊破损，术毕将标本放入标本袋后再取出；术后常规送冰冻快速切片。养成取出胆囊标本后，常规剖开胆囊对黏膜进行全面检视的习惯，若有异常，送快速冰冻病理为检查，以期最大程度降低漏诊率。

三、规范化的手术操作

（一）腹腔镜探查和术中再评估

胆囊癌常侵袭浆膜而出现肝脏、腹膜等处的播散性转移与淋巴结转移。目前采用各种辅助检测方法虽提高了胆囊癌的术前诊断率，但仍无法全面定位转移病变。因此，对于进展期胆囊癌，尤其是T3和T4期胆囊癌，开腹前应常规行腹腔镜探查［10］。术者可通过探查明确肿瘤大小、浸润范围、远处转移和癌性腹腔积液等，进一步制定手术方案，有67%的胆囊癌患者可从腹腔镜探查中获益［11］。

（二）胆囊癌根治性切除范围

胆囊癌原发肿瘤部位可起源自胆囊底部、体部、颈部或胆囊管，虽然不同部位和TNM分期肿瘤的根治性切除范围略有区别，但基本还是以胆囊及邻近器官癌灶（肝）切除和区域性淋巴结清扫为主，达到R0切除。

1.原发于胆囊底、体和颈部的肿瘤，未侵犯肝门：临床上根据T分期决定肝切除范围。T1a和T1b期胆囊癌通过术前影像学检查进行分期较困难，分期主要依靠术中快速冰冻切片和术后病理学检查；T2、T3和T4期胆囊癌可通过多层螺旋CT和MRI等术前影像学检查进行临床分期。

肿瘤位置是T2期胆囊癌患者预后的影响因素［12］。第8版AJCC癌症分期系统对T2期胆囊癌进行细分，将腹腔侧肿瘤的分期定义为T2a期，肝脏侧为T2b期［13］。Lee等［14］分析了6个临床中心192例T2期胆囊癌患者的术后生存时间，发现T2a期患者的预后好于T2b期；对于T2b期患者而言，联合肝切除者的五年生存率高于非肝切除者。由于T2a期患者接受联合肝切除是否获益尚不明确，而肝脏楔形切除未明显增加手术难度及并发症，因此，《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》（简称2019版指南）推荐该期患者应联合距胆囊床2 cm以上的肝脏楔形切除［3］。对于T2b期患者，仅行肝脏楔形切除术不能达到R0切除，应至少行肝脏4b、5段切除术［15］。

2.原发于胆囊颈部和胆囊管的肿瘤，侵犯肝门：原发于胆囊颈部或胆囊管的肿瘤，易突破胆囊床侵犯右侧肝门板，进而累及整个肝门，导致肝门显露困难。同时，该处肿瘤常侵犯肝动脉与门静脉，一旦侵犯肝右动脉和（或）门静脉右支，常需联合右半肝切除；而侵犯了肝左动脉和门静脉左支，若不行血管切除与重建，只能放弃手术切除。因此，左侧肝门的评估显得更为关键。左侧肝门评估的重点应关注肿瘤侵犯左侧胆管的位置距U点的距离、肝固有动脉-肝左动脉和门静脉-门静脉左支的走行，以及B2、B3、B4胆管的汇合方式和血管、胆管的空间构象等。目前我中心对包括胆囊癌、肝门部胆管癌在内的胆道系统中上段恶性肿瘤的CT增强图像，术前常规行三维重建，评估肿瘤的位置及解剖学关系，以提高术前制定手术方案的准确性［16］。

有学者认为，保留肝脏侧的动脉切除后可不行血管重建，但临床上常见的后果是术后肝功能不全甚至衰竭、肝脓肿和迟发性胆道缺血等严重并发症的发生率明显升高。即使进行血管重建，术后并发症发生率仍为22%~88%，围手术期病死率为2%~19%［17］。由于部分病例的影像学检查结果提示肿瘤侵犯肝动脉，实质上主要侵犯动脉鞘，并未累及动脉内膜［18］，故有时为了降低手术风险，尤其当患者高龄、营养差、肝功能受损或联合门静脉重建时，可尝试行受累肝动脉鞘剥脱术，将动脉鞘内膜面送冰冻快速病理学检查。

该类型肿瘤易侵犯、阻塞肝门部胆管导致黄疸，因此，术前准备至关重要。对于黄疸时间长伴显著肝功能损伤或血清总胆红素>200 μmol/L，且需做大范围肝切除者，术前需行减黄治疗。至少要保持左半肝胆道引流通畅，当血清总胆红素降至85 μmol/L以下时，方可手术治疗［19］。

3.肿瘤侵犯至除肝门以外的其他器官：以往认为，胆囊肿瘤或转移的淋巴结侵犯胃、十二指肠、结肠肝曲、胰腺等胆囊周围器官时，扩大切除范围改善患者预后的效果有限，且会增加手术并发症风险。但Ebata等［20］对不同医疗中心治疗胆囊癌的资料进行回顾性分析后发现，肝胰十二指肠切除术（hepatopancreatoduodenectomy，HPD）后围手术期病死率为5%~25%，五年生存率为 9%~25%，而未行手术治疗患者的五年生存率不足5%。Yamamoto等［21］总结了96例进展期胆囊癌患者的资料，认为如果肿瘤侵犯胆管下段、胰头十二指肠区域，HPD能延长患者的生存时间。Torres等［22］认为，若HPD能做到根治性R0切除，其预后优于无法行根治手术者。

结合文献及临床经验，我们认为，对于晚期胆囊癌患者，满足以下条件：（1）肿瘤位置局限，能与周围组织分离；（2）肿瘤侵犯肝脏、胆总管下段、胰腺、十二指肠；（3）胰头后淋巴结转移；（4）一般状况良好。经充分的术前影像学评估和营养状态、器官功能评估后，可考虑行HPD。

4.区域淋巴结清扫：胆囊浆膜下层有丰富的淋巴管，肿瘤一旦突破该层极易发生淋巴结转移，因此，淋巴结转移呈现出随T分期增高而增加的趋势。胆囊癌的淋巴结转移发生率：T1a期为0%~4%，T1b期为12.5%~20.0%，T2期为20%~62%、T3和T4 期为60%~81%［23］。因此，肿瘤浸润深度达到T1b期及以上，需行淋巴结清扫［3］。胰头后方第13组淋巴结是胆囊癌淋巴结转移的常见部位［24］，第16组属于远处淋巴结，如果该处活检阳性，则表明已经发生远处转移，应放弃根治性切除手术。

按照胆囊的淋巴回流途径，国际抗癌联盟将与胆囊癌转移有关的淋巴结分为两站。《胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）》根据该标准制订淋巴结清扫范围，术中根据胰头后上淋巴结（第13a组）活组织检查结果，选择行肝十二指肠韧带淋巴结（第8组和第12组）清扫术或扩大淋巴结（第8、9、12、13组）清扫术［25］。但2019版指南中采用了日本胆道外科协会的胆囊癌淋巴结分站［26］，并指出第1、2站为区域淋巴结，第3站为远处淋巴结，无论第13a组淋巴结是否阳性，仅需清扫区域淋巴结（第8、12和 13a组）［3］。

虽然2019版指南不主张扩大淋巴结清扫，但仍有不少国内外学者认为，在确保手术安全的情况下，扩大淋巴结清扫对患者有益。Tran等［27］总结了美国SEER数据库8 436例胆囊癌患者的数据，发现扩大淋巴结清扫能改善患者的预后。国内亦有学者认为，淋巴结清扫数目和阳性淋巴数目与患者预后相关［28, 29］。我们在临床工作中，对于年龄<75岁、一般状况良好的进展期胆囊癌，除清扫第8、12、13组淋巴结外，考虑到解剖学及整块切除等理念，还清扫第16、14、9组淋巴结。

四、根据中心条件，审慎开展腹腔镜下胆囊癌根治术

NCCN 指南和国内指南对于Tis和T1a期、具有明显边界且胆囊未破裂的胆囊癌患者施行腹腔镜下胆囊切除术已无争议。Ouchi等［30］ 回顾性研究了腹腔镜技术切除的67例T1b期、201例T2期胆囊癌患者资料，发现五年生存率分别为95%、70%。Chan等［31］回顾性分析了T2及以下分期的胆囊癌患者施行腹腔镜手术的资料，五年生存率为85.2%，与85.7%的开放手术相当。可见，T1b和T2期胆囊癌，行腹腔镜根治术是可行的。但进展期胆囊癌是否适合开展腹腔镜手术，目前尚缺乏数据支持。

阻碍开展腹腔镜胆囊癌根治术的原因有技术和肿瘤学两个方面。从技术层面而言，腹腔镜胆囊癌根治术的难点在于肝切除、淋巴结清扫及可能的消化道重建。但随着腹腔镜技术在肝脏切除、胃结肠癌根治术、胆总管囊肿切除重建和胰十二指肠切除术等方面的广泛应用，外科技术已不再是阻碍有经验的肝胆胰外科医师开展腹腔镜胆囊癌根治术的问题。然而，从肿瘤学角度而言，腹腔镜胆囊癌根治术往往被认为会增加肿瘤细胞播散及切口转移的机会。

虽然有学者认为，术中通过精细的手术操作、减少直接接触肿瘤和避免胆囊破裂，以及大量蒸馏水冲洗腹腔和切除的标本装袋后取出等，能使肿瘤学安全性和预后达到与开放手术相近的结果［32, 33, 34, 35］。但这些研究均存在纳入的病例肿瘤分期偏早、样本量小、为回顾性研究等特点，存在一定的偏倚。对于胆囊癌而言，尤其是T3和T4期胆囊癌，即使经验丰富的医师，腹腔镜术中做到R0切除、术中不触碰肿瘤的难度均很大；而T3、T4期胆囊癌，肿瘤细胞已经穿透浆膜，二氧化碳的冲刷更加速了肿瘤细胞脱落和在腹腔广泛播散的可能。

我们认为，在目前的条件下，对于T2 期及以下分期的胆囊癌，腹腔镜手术可在技术娴熟的肝胆中心审慎开展，对于T3和T4期胆囊癌不推荐行腹腔镜手术。

五、综合治疗是胆囊癌治疗的发展方向

化疗可延长不可切除胆囊癌患者的生存期；对于可切除的进展期胆囊癌，术后辅助化疗亦可延长无病生存期和总体生存期。根据ABC-02临床研究结果，吉西他滨联合顺铂被认为是进展期胆囊癌的一线化疗方案。另外，吉西他滨联合奥沙利铂（Gemox方案）、吉西他滨联合卡培他滨、吉西他滨联合S1方案的治疗效果与吉西他滨联合顺铂方案相似，也被推荐为一线化疗方案。然而，进展期胆囊癌一线化疗的效果有限，即使根据ABC-02研究结果，中位无进展生存期仅8个月，中位总体生存期仅11.7个月［36］。最新的FOLFIRINOX方案治疗进展期胆道肿瘤结果亦差强人意，中位疾病进展时间为8个月，中位总体生存期为15个月［37］。

基于前期的研究结果［8］，我们开展了“Gemox方案联合靶向药物治疗晚期胆囊癌的临床疗效”的研究，发现该方案治疗晚期胆囊癌患者效果良好，不良反应轻，安全性较高［38］。另一项二期临床试验结果显示，在KRAS野生型不可切除的局部晚期或转移性胆囊癌患者中，Gemox方案联合帕尼单抗的反应率为45%，中位无进展生存期为10.6个月，总体生存期为20.3个月，说明靶向表皮生长因子受体在胆囊癌治疗中具有一定的效果［39］。有研究结果显示，Her2过表达的转移性胆囊癌患者，接受双靶向Her2（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）联合紫杉醇治疗的有效缓解时间可达1年以上［40］。

目前针对多种ErbB受体的靶向药物或PD-L1的免疫治疗已进入临床使用或试验阶段。Ueno等［41］的研究结果显示，晚期胆道肿瘤患者对纳武单抗治疗耐受性较好，联合化疗延长了患者的总体生存期和无进展生存期，优于单纯化疗组。

六、小结

作为胆道系统最常见的恶性肿瘤，胆囊癌总体疗效仍不佳。未来提高胆囊癌患者生存期的主要进展不是来自外科手术范围的扩大，而是对肿瘤的有效预防、早期发现或基础研究带来的新的治疗手段。胆囊癌诊断方法研究的不断深入，特异性肿瘤标志物检测的不断完善，将有助于提高胆囊癌的早期诊断率。胆囊癌是基因相关疾病，其治疗的突破性进展可能在于找到特定的胆囊癌基因和分子靶点，从而进行基因干预和精确靶点治疗。胆囊癌的治疗将是汇集手术、化疗、靶向、免疫和生物治疗的多种模式的综合治疗。这就需要我们开展多团队、多学科的密切协作，一方面加强肝胆外科领域内的协作，开展多中心临床研究；另一方面还要解放思想，开展跨学科交叉合作［42］。

参考文献

1

任泰,李永盛,耿亚军,等.中国2010—2017年胆囊癌治疗模式及预后分析[J].中华外科杂志,2020,58(9):697-706.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20200403-00279.

2

李茂岚,刘颖斌.胆囊癌诊治进展[J].肝胆外科杂志,2019,27(5):326-328.

3

中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会.胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)[J].中华外科杂志,2020,58(4):243-251.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20200106-00014.

4

WangW,FeiY,WangF.Meta-analysis of contrast-enhanced ultrasonography for the detection of gallbladder carcinoma[J].Med Ultrason,2016,18(3):281-228.DOI:10.11152/mu.2013.2066.183.wei.

5

Ramos-FontC,Gómez-RioM,Rodríguez-FernándezA,et al.Ability of FDG-PET/CT in the detection of gallbladder cancer[J].J Surg Oncol,2014,109(3):218-224.DOI:10.1002/jso.23476.

6

MuhammadJS,KhanMR,GhiasK.DNA methylation as an epigenetic regulator of gallbladder cancer:an overview[J].Int J Surg,2018, 53:178-183.DOI:10.1016/j.ijsu.2018.03.053.

7

KumariS,HusainN,AgarwalA,et al.Diagnostic value of circulating free DNA integrity and global methylation status in gall bladder carcinoma[J].Pathol Oncol Res,2019,25(3):925-936.DOI:10.1007/s12253-017-0380-6.

8

LiM,ZhangZ,LiX,et al.Whole-exome and targeted gene sequencing of gallbladder carcinoma identifies recurrent mutations in the ErbB pathway[J].Nat Genet,2014,46(8):872-876.DOI:10.1038/ng.3030.

9

KoppatzH,NordinA,ScheininT,et al.The risk of incidental gallbladder cancer is negligible in macroscopically normal cholecystectomy specimens[J].HPB (Oxford),2018,20(5):456-461.DOI:10.1016/j.hpb.2017.11.006.

10

梁霄,蔡秀军.腹腔镜技术在胆囊癌诊治中的应用现状与思考[J].中华外科杂志,2019,57(9):650-653.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529?5815.2019.09.002.

11

汤朝晖,刘颖斌,全志伟,等.腹腔镜探查判断胆囊癌可切除性的临床意义[J].中华普通外科杂志,2011,26(1):33-36.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2011.01.012.

12

ShindohJ,de AretxabalaX,AloiaTA,et al.Tumor location is a strong predictor of tumor progression and survival in T2 gallbladder cancer:an international multicenter study[J].Ann Surg,2015,261(4):733-739.DOI:10.1097/SLA.0000000000000728.

13

BrierleyJD,MaryK,GospodarowiczCW.UNION for international cancer control(UICC).TNMification of malignanttumours(Eighth Edition)[M].New Jersey:Wiley-Blackwell, 2017:85-86.

14

LeeW,JeongCY,JangJY,et al.Do hepatic-sided tumors require more extensive resection than peritoneal-sided tumors in patients with T2 gallbladder cancer? Results of a retrospective multicenter study[J].Surgery,2017,162(3):515-524.DOI:10.1016/j.surg.2017.05.004.

15

GoetzeTO,PaolucciV.The prognostic impact of positive lymph nodes in stages T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma:results of the German Registry[J].Surg Endosc,2012,26(5):1382-1389.DOI:10.1007/s00464-011-2044-z.

16

刘颖斌,吴向嵩,李茂岚,等.胆囊癌外科治疗的热点与争议[J].中华消化外科杂志,2018,17(3):225-228.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.03.003.

17

ShenP,FinoN,LevineEA,et al.Bile duct surgery in the treatment of hepatobiliary and gallbladder malignancies:effects of hepatic and vascular resection on outcomes[J].HPB(Oxford),2015,17(12):1066-1073.DOI:10.1111/hpb.12484.

18

王向,张永杰.肝门部胆管癌临床认知的争议与焦点[J].中华外科杂志,2020,58(4):284-288.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20191225-00637.

19

邵子雨,吴文广,刘颖斌.胆管恶性肿瘤术前减黄研究进展[J].中国实用外科杂志,2020,40(8):969-972.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.08.14.

20

EbataT,YokoyamaY,IgamiT,et al.Review of hepatopancreatoduodenectomy for biliary cancer:an extended radical approach of Japanese origin[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2014,21(8):550-555.DOI:10.1002/jhbp.80.

21

YamamotoY,SugiuraT,OkamuraY,et al.Is combined pancreatoduodenectomy for advanced gallbladder cancer justified?[J].Surgery,2016,159(3):810-820.DOI:10.1016/j.surg.2015.09.009.

22

TorresO,AlikhanovR,LiJ,et al.Extended liver surgery for gallbladder cancer revisited:Is there a role for hepatopancreatoduodenectomy?[J].Int J Surg,2020,82S:82-86.DOI:10.1016/j.ijsu.2020.05.085.

23

PilgrimCH,UsatoffV,EvansP.Consideration of anatomical structures relevant to the surgical strategy for managing gallbladder carcinoma[J].Eur J Surg Oncol,2009,35(11):1131-1136.DOI:10.1016/j.ejso.2009.02.006.

24

陈晨,王林,丛龙龙,等.胆囊癌淋巴转移的研究现状与展望[J].世界华人消化杂志,2016,24(35):4634-4643.

25

中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)[J].中华消化外科杂志,2015,14(11):881-890.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.11.001.

26

KishiY,ShimadaK,HataS,et al.Definition of T3/4 and regional lymph nodes in gallbladder cancer:which is more valid,the UICC or the Japanese staging system?[J].Ann Surg Oncol,2012,19(11):3567-3573.DOI:10.1245/s10434-012-2599-5.

27

TranTB,NissenNN.Surgery for gallbladder cancer in the US:a need for greater lymph node clearance[J].J Gastrointest Oncol,2015,6(5):452-458.DOI:10.3978/j.issn.2078-6891.2015.062.

28

张瑞,吴予涵,张东,等.胆囊癌根治术中淋巴结清扫数目与预后关系的多中心临床研究[J].中华外科杂志,2020,58(4):303-309.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20200119-00042.

29

陈晨,刘德春,张震,等.不同淋巴结转移分期标准预测进展期胆囊癌预后的应用价值[J].中华消化外科杂志,2018,17(3):244-251.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.03.007.

30

OuchiK,MikuniJ,KakugawaY,et al.Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma:results of a Japanese survey of 498 patients[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9(2):256-260.DOI:10.1007/s005340200028.

31

ChanKM,YehTS,JanYY,et al.Laparoscopic cholecystectomy for early gallbladder carcinoma:long-term outcome in comparison with conventional open cholecystectomy[J].Surg Endosc,2006,20(12):1867-1871.DOI:10.1007/s00464-005-0195-5.

32

CastroCM,SantibañezSP,RivasTC,et al.Totally Laparoscopic Radical Resection of Gallbladder Cancer:Technical Aspects and Long-Term Results[J].World J Surg,2018,42(8):2592-2598.DOI:10.1007/s00268-018-4490-4.

33

AgarwalAK,JavedA,KalayarasanR,et al.Minimally invasive versus the conventional open surgical approach of a radical cholecystectomy for gallbladder cancer:a retrospective comparative study[J].HPB (Oxford),2015,17(6):536-541.DOI:10.1111/hpb.12406.

34

ItanoO,OshimaG,MinagawaT,et al.Novel strategy for laparoscopic treatment of pT2 gallbladder carcinoma[J].Surg Endosc,2015,29(12):3600-3607.DOI:10.1007/s00464-015-4116-y.

35

YoonYS,HanHS,ChoJY,et al.Is laparoscopy contraindicated for gallbladder cancer? A 10-year prospective cohort study[J].J Am Coll Surg,2015,221(4):847-853.DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2015.07.010.

36

ValleJ,WasanH,PalmerDH,et al.Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer[J].N Engl J Med,2010,362(14):1273-1281.DOI:10.1056/NEJMoa0908721.

37

UlusakaryaA,KarabouéA,CiacioO,et al.A retrospective study of patient-tailored FOLFIRINOX as a first-line chemotherapy for patients with advanced biliary tract cancer[J].BMC Cancer,2020,20(1):515.DOI:10.1186/s12885-020-07004-y.

38

包润发,吕文杰,李茂岚,等.GEMOX方案联合靶向药物治疗晚期胆囊癌的临床疗效[J].中华消化外科杂志,2019,18(2):140-145.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2019.02.007.

39

HezelAF,NoelMS,AllenJN,et al.Phase Ⅱ study of gemcitabine,oxaliplatin in combination with panitumumab in KRAS wild-type unresectable or metastatic biliary tract and gallbladder cancer[J].Br J Cancer,2014,111(3):430-436.DOI:10.1038/bjc.2014.343.

40

CzinkE,HeiningC,WeberTF,et al.Durable remission under dual HER2 blockade with Trastuzumab and Pertuzumab in a patient with metastatic gallbladder cancer[J].Z Gastroenterol,2016,54(5):426-430.DOI:10.1055/s-0042-103498.

41

UenoM,IkedaM,MorizaneC,et al.Nivolumab alone or in combination with cisplatin plus gemcitabine in Japanese patients with unresectable or recurrent biliary tract cancer:a non-randomised,multicentre,open-label,phase 1 study[J].Lancet Gastroenterol Hepatol,2019,4(8):611-621.DOI:10.1016/S2468-1253(19)30086-X.

42

赵玉沛.推动中国普通外科事业迈向世界一流[J].中华外科杂志,2017,55(1):1-2.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.01.001.

▲ 点击阅读

▲ 点击阅读

▲ 点击阅读

平台合作联系方式

电话：010-51322382

邮箱：cmasurgery@163.com

欢迎关注普外空间微信矩阵

普外空间订阅号

普外空间CLUB服务号

普外空间视频号

普外空间小助手