当尿蛋白大于1g（或2+以上），以及肾功能减退时，单一药物通常很难阻断进展因素，联合用药往往能发挥更强大的作用。

今天我总结了肾内科三个较为可靠的药物组合，为肾友们提供参考。

组合一：

普利/沙坦 + 列净

普利/沙坦类药物，是处方量最大的一类降压药，包括贝那普利、雷米普利、缬沙坦、厄贝沙坦等等；

列净类药物，是目前炙手可热的降糖新星，包括达格列净、恩格列净等。

尽管它们是降压药与降糖药出身，但现已跨越科室，成为肾病、心脏病、糖尿病等多个领域的常客。两者均展现出显著降低尿蛋白、以及减慢肾功能下降速度的效果。

具体而言，列净类药物在保护肾功能方面的表现尤为突出，其效果约为普利/沙坦类药物的两倍，可使肾小球滤过率的下降速度降至原来的4分之1。

令人欣喜的是，当这两类药物联手时，它们在降低尿蛋白方面的成效可产生叠加效应（保护肾功能的作用是否叠加尚未实锤，理论上可以），有助于蛋白尿患者达到临床治愈。

组合二：

普利/沙坦 + 地平/利尿剂

如果尿蛋白不是太高，而血压很高，那么就需要选一种降压药组合。

高血压对肾脏伤害很大，需要控制到130/80mmHg以下（尿蛋白大于1克者，需要控制到125/75mmHg以下）。

收缩压（高压）140mmHg左右的患者，用一种降压药可能达标。而收缩压达到150mmHg及以上的患者，可能需要联用2种及以上的降压药。

列净虽然也有降压作用，但降幅较小，发挥肾脏保护作用之时作为降压的添头倒是可以，面对高血压要挑大梁就力不从心了。

所以我们的降压组合，需要一种普利/沙坦类降压药。由于它兼顾降压和护肾，于是无论用什么降压组合，第一个位置首先要考虑普利/沙坦。

另一种降压药，可以选择地平类降压药、或是利尿剂类降压药，它们的有效性和安全性都在平均水平之上。至于选择哪一类，需依据患者的具体适应症而定：

地平类药物除降压外，还有逆转左心室肥厚、改善胰岛素抵抗、延缓动脉粥样硬化的作用。

利尿剂除降压外，在消肿、改善心衰方面有突出表现，且排钾利尿剂可以平衡普利/沙坦类药物可能引发的高血钾风险，还适合改善老年人的利尿不足。

如果没有特殊病症，只是单纯降压，地平和利尿剂任选其一均可。

组合三：

激素 + 免疫抑制剂

在肾病综合征的治疗中，糖皮质激素（如泼尼松、甲泼尼龙），与免疫抑制剂（环磷酰胺、环孢素、他克莫司、来氟米特、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、雷公藤多苷等等），适合联合应用。

虽然它们单用有时也能显效，但药物单一就需要加大剂量、或是延长疗程，不良反应风险增加，而且复发率也高。

相较于单一用药，联合疗法能够在不显著增加不良反应风险的前提下，有效减少复发，实现更为理想的治疗效果。

然而，对于IgA肾病这一对激素及免疫抑制剂反应相对迟钝的病症，可以单用一种。通常再联用中医药、普利/沙坦、列净等等副作用较小的药物，一般更为适宜，激素+免疫抑制剂只用于其他治疗方案实在控制不住的情况下。

说完了三个推荐的药物组合后，接下来我们要谈谈三个不推荐的药物组合：

1. 普利 + 沙坦

通常情况下，不推荐将普利类药物与沙坦类药物合并使用，除非在特定降压难题下考虑。

目前，关于两者联合使用的利弊，学术界尚存争议。多项研究结果相互矛盾，且多数严格设计的研究，倾向于指出其风险可能超出潜在益处。

2. 噻嗪类利尿剂 + 袢利尿剂

噻嗪类利尿剂，包含氢氯噻嗪、氯噻嗪、吲达帕胺等；而袢利尿剂则涵盖了呋塞米（别名速尿）、依他尼酸、布美他尼等多种药物。

这两类利尿剂均有降低血钠和血钾的作用，若同时摄入，易诱发低钠血症及低钾血症等电解质紊乱问题。

3. 环孢素/他克莫司 + 利福平/抗惊厥药

环孢素和他克莫司，作为钙调磷酸酶抑制剂，在肾病治疗中占有一席之地。

当它们与利福平或抗惊厥药联合使用时，会降低钙调磷酸酶抑制剂的浓度——虽然这不会引起不良反应，但却削弱了尿蛋白的治疗效果。

上述三种不推荐的药物组合，在临床实践中并不常见。因此，肾友们应把重点放在那3个推荐组合上，有助于肾脏管控安全有效。