肾脏是影响骨骼健康的重要器官，肾脏功能的受损会导致人体骨骼和矿物质代谢紊乱。在慢性肾脏病患者中，骨量在透析前就开始减少，透析开始后，骨矿物质密度会进一步降低。矿物质与骨代谢异常严重影响慢性肾脏病患者的生活质量和预后，目前临床对于这个问题认识还不够深入。因此，我们为大家介绍以下10个方法，来评估成年慢性肾脏病患者的骨骼健康。
1、重视慢性肾脏病患者的骨骼负担
随着慢性肾脏病的进展，骨的数量和质量都受到损害，骨折风险显著增加。与肾功能正常的患者相比，慢性肾脏病G5-5D期患者发生骨折的风险至少高出4倍，最常见的骨折部位是股骨、前臂和肱骨。颈椎骨折在慢性肾脏病患者中也很常见，但是很多患者常常因为无症状而被漏诊。对于50岁以上的患者、绝经后妇女等高危患者，应重点进行风险评估。
2、借助骨折预测工具评估风险
传统和非传统的危险因素都会导致慢性肾脏病患者的骨骼脆性增加，这些因素需要进行个体化评估。传统危险因素有高龄、女性和吸烟等。与慢性肾脏病相关的危险因素有酸中毒、微炎症状态、病程长、包括钙磷代谢紊乱在内的矿物质与激素异常等。原发病也可能对此产生影响，比如，常染色体显性多囊肾患者表现出一种特殊的骨表型，其特征是骨转化率低，骨量保留。另外，糖尿病对骨骼有不利影响，1型和2型糖尿病患者骨折风险均增加。
我们可以借助FRAX、QFracture和Garvan等骨折风险预测工具，分析传统危险因素对成人骨折的影响。
3、审查并限制使用影响骨骼健康的药物
慢性肾脏病治疗过程中通常联合使用多种药物，如糖皮质激素与免疫抑制剂，这些均不利于骨骼健康；利尿剂、质子泵抑制剂和抗凝剂等常见药物可能会加重矿物质骨代谢紊乱。慢性肾脏病患者具有使用上述药物的适应症时，我们也应考虑到它们的“骨毒性”，并采取措施减少对骨骼的影响。
4、评估骨骼肌肉功能和虚弱程度
机械负荷是维持和增强骨骼强度至关重要的因素。肌肉质量与功能的衰退，即肌肉减少症，在慢性肾脏病患者中很普遍，显著增加其跌倒、骨折的风险，并可能导致不良预后。在维持性血液透析患者中，也发现了运动对骨骼肌肉的积极影响。我们可以通过弗里德（Fried）虚弱量表对血液透析患者进行更广泛的评估。
5、提供足够的钙和维生素D
流行病学显示，成人慢性肾脏病5期患者平均膳食钙摄入远低于推荐量。含钙磷酸盐结合剂是钙主要来源，占摄入总量的70%。但血管钙化问题凸显，导致传统含钙磷酸盐结合剂逐渐淡出视野，结果是患者出现钙负平衡。2023年欧洲慢性肾脏病钙摄入共识提出，成人慢性肾脏病患者应通过饮食与药物确保日钙摄入800-1000毫克，不超过1500毫克，以维持钙平衡。
当前指南指出，对于晚期慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进的患者，在血钙磷正常前提下使用维生素D及其类似物化合物是合理的选择。
6、监测矿物质和骨代谢的生物标志物
根据KDIGO 2017年发布的CKD-MBD管理指南，对于处于慢性肾脏病 G3a至G5D阶段的患者，CKD-MBD的治疗策略应当基于对患者体内钙、磷及PTH水平的持续、综合评估。此外，还需将血25-羟基维生素D、碳酸氢根、骨特异性碱性磷酸酶（BALP）、I型前胶原N端前肽（P1NP）、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRAP-5b）、骨钙素等指标纳入考量范畴。
在骨骼重塑过程中，骨骼形成的生物标志物反映了骨转换的“实时”状态，能够区分高转化与低转化骨病。
7、通过双能x线骨密度仪评估骨量
双能X线应用广泛，能够有效地预测慢性肾脏病患者的骨折风险。在慢性肾脏病患者中，远端三分之一桡骨的骨密度尤为关键，因为它反映骨皮质的状况。功能正常的动静脉瘘可能影响桡骨骨密度测量，因此首选对侧测量。建议以下情况下进行椎体骨折筛查：
身高下降> 4cm；明显的后凸；有椎体骨折史或近期有背部慢性疼痛；正在使用或既往使用糖皮质激素。8、使用最新的成像技术和骨骼强度分析
骨骼强度是抵抗创伤、避免骨折的能力。骨量和骨质量都对整体骨骼强度有影响。
定量CT (QCT)、外周CT (pQCT)和HR-pQCT是三维成像技术，可分别在中轴(QCT)或远端(pQCT、HR-pQCT)骨骼上提供骨皮质和骨小梁的体积骨密度信息。
目前已经具有通过常规骨成像估计骨骼强度的补充技术，包括骨小梁评分 （TBS）、髋关节结构分析（HAS）等， 它们可能是预测慢性肾脏病骨折的有效辅助手段。
射频超声多光谱法（REMS）是一种应用于中轴部位（髋部和脊柱）的超声技术，可提供骨密度和骨强度分析。
9、对复杂病例进行骨活检
骨活检是评估肾性骨病的金标准，主要选择在髂骨处进行。KDIGO指南不推荐常规骨活检，但在特定复杂病例中进行骨活检可能是合理选择，比如，需要排除骨矿物质化缺陷、低转运骨病的可能性等，或鉴别非典型的骨骼病理情况，因为这些情况可能需要采取不同的治疗策略。
10、开展多学科会诊
考虑到患者不同临床表现及多种并发症，对于复杂且充满挑战的病例，采用多学科团队（MDT）的协作方法显得尤为必要。多学科团队专家包括肾脏科、风湿科、内分泌科、老年病科、病理科、放射科、骨科等专家。这类方法尤其适用于具有以下特征的患者：
非典型或多次骨折历史；既往治疗无效；持续异常的生物标志物检测结果；非典型的矿物质代谢特征；伴有重要合并症，如营养不良、内分泌紊乱等。END
参考文献：Jørgensen HS, Lloret MJ, Lalayiannis AD, et al. Ten tips on how to assess bone health in patients with chronic kidney disease. Clin Kidney J. 2024;17(5):sfae093.
