在临床当中，有些乳腺癌患者经常会问，为什么我们经历了手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等等，肿瘤最终还会出现复发？

在本期「觅友·曼曼聊」中，大连医科大学附属第二医院李曼教授与徐岭植教授就对这一问题给出了专业回复，一起来看看吧！

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乳腺癌患者为什么会出现复发？

造成复发的高危因素又有哪些？

徐岭植教授：关于乳腺癌的复发风险，其实业内有一个专业名词叫复发危险度的评分（最早是由很多乳腺专家在瑞士圣加仑集体讨论得来的，所以又叫圣加仑危险度评分）。同时这个评分主要是考虑到几方面的因素：肿瘤的大小；肿瘤合并的病理高危因素，如组织学分级和脉管的癌栓塞；淋巴结转移的情况，如淋巴结数目。那近几年来，大家也会越来越强调基因检测，即从基因的危险度高低来评判乳腺癌的远期复发风险。

李曼教授：危险因素的话，最主要还是根据肿瘤的特征，到底它是不是恶性程度比较高的肿块。如果说肿块确实很大，伴有淋巴结转移，患者本身的年龄非常年轻，激素受体状态属于非雌激素高表达，那这类患者无疑就是具有高危复发风险的人群。

另一方面，我们也可以通过对术后标本进行21基因检测，来判别患者是否具有高危复发风险，进而做好预防工作。

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患者出现哪些症状提示有复发?

李曼教授：一种叫可感知的症状，即我们能够感受到的躯体或内脏的不适症状。

比方说，无论是保乳手术，还是全切手术，那么我们都可以在术后用手来触摸切口部位（腋窝和颈部同理），如果摸到小结节，那就说明切口局部可能会复发；或者一些老年患者在活动筋骨后甚至是走平路也会出现胸闷气短的症状，就需要去医院看一看是不是肺部或胸膜出现复发；又比方说，全身性的游走痛，就可能是某部位出现骨转移引起的。

需要注意的是，很多患者（尤其是术后五年乃至七八年的患者）出现胸闷气短的症状后，她会去呼吸科、胸外科就诊，却没直接来乳腺肿瘤内科，进而错过最佳治疗时间。所以我也想提醒大家，一旦你确诊乳腺癌，那么之后出现任何问题，都应该及时到乳腺癌肿瘤内科就诊，排除下是否为复发转移所引起。

另一种就是不可感知的症状，即身体没有异常、却在体检中发现新结节，而且这种结节通常都在逐渐增大，同时乳腺、腋窝、淋巴结、颈部可能都长出了新肿块。所以定期复查和随访非常重要，能让我们在第一时间发现转移，及早进行针对性的治疗。

徐岭植教授：李曼教授已经做了非常详尽的分层阐述。像可触及的结节、可感知的疼痛和呼吸困难等，都属于可感知症状；至于那些不可感知的症状，我们更多是靠各种影像学检查来发现和预防。

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患者如何客观认识检查报告中的肺结节？

李曼教授：很多患者朋友们拿到体检报告，看到有肺部毛玻璃结节或肺的小结节，大家就非常紧张，认为是不是肺转移了？在这里我也给大家做一个简单的科普：

首先，对于小于6毫米的微小结节（包括毛玻璃结节和小结节），患者需要在6个月到12个月进行一次随访，同时每次随访要做薄层的CT扫描（小于1厘米的结节，常规CT扫描无法扫描出来），来观察结节的变化；

对于大于等于6毫米但小于1厘米的微小结节，患者通常需要3到6个月做一次随访，同样需要做薄层的CT扫描。与此同时，如果结节是逐渐增大，那我们就应该及时做活检手术的治疗，如果结节持续地无变化或缩小，定期随访即可。

徐岭植教授：是的，关于结节，大家真的不必过于紧张。因为现在机器越来越先进，CT的检出分辨率实在是非常非常高，可以看到很小很小的结节。发现结节以后，大家像李曼教授所说的那样，做好观察和随访就好。

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降低复发风险？正规治疗不可或缺！

1、到底什么是正规的内分泌治疗？

徐岭植教授：乳腺癌的内分泌治疗是指针对体内的雌激素和孕激素相关的激素水平，来进行干预的治疗方式，主要是面向激素受体阳性的乳腺癌患者，那这类亚型患者的数量占据所有乳腺癌患者的70%。换句话说，10个乳腺癌患者里，就有7个需要接受内分泌治疗。

关于内分泌治疗，我们强调两点：其一，内分泌的长度（即治疗持续的时间），按照诊疗规范，激素受体阳性的乳腺癌患者至少需要进行5年的内分泌治疗，至于5年后是否需要延长治疗时间，得根据个体的实际情况而定；其二，内分泌的强度（即用药方案），诸如他莫昔芬、戈舍瑞林、亮丙瑞林、来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等，都是内分泌治疗的常见药物，而这些药物的组合可以带来一些不同强度的治疗方案，同时这些药物组合又可以联合一些新型靶向药（如哌柏西利、阿贝西利、瑞波西利等），形成强度更高的治疗方案。

李曼教授：在临床当中，内分泌治疗不是说越强越好，也不是说越长越好，而是需要根据病理来进行科学组合。

打个比方，对于没有淋巴结转移的患者，使用单纯的内分泌治疗药物就好；对于有淋巴结转移的患者，可能就需要在内分泌治疗药物的基础上，增加新型的cdk4/6抑制剂药物，来实现对复发转移的预防。至于具体的治疗时长，也得看淋巴结转移的数目，不存在一概而论。

2、Her2阳性乳腺癌患者应该如何进行规范治疗？

李曼教授：首先，不少乳腺癌患者在术后出现淋巴结转移，需要应用曲妥珠联合帕妥珠的双靶治疗方案，也有部分乳腺癌患者虽然没有出现淋巴结转移，也没有很多高危因素，进而使用了单独的曲妥珠单抗来治疗，这些都是术后抗her-2治疗的重要选择。

其次，还有一些乳腺癌患者在术前就做了抗her-2联合化疗的治疗方案（可检测药物的敏感性），即新辅助化疗。具体来说，对于实现完全缓解的患者，后面持续应用术前的治疗方案就成（一般都是双靶治疗）；对于新辅助化疗后未能达到PCR的患者，可能就需要换用其他药物（如TDM1）来进行辅助的强化治疗。

总之，抗her-2的治疗方案很多，然后我想强调的一点是，不管是内分泌治疗，还是抗her-2靶向治疗，都需要患者朋友们的密切配合，这点对于规范治疗的有效性相当重要。

3、三阴性乳腺癌患者应该如何进行规范治疗？

徐岭植教授：相对其他乳腺癌分型来说，三阴性乳腺是数量占比最少的一个类型。不过尽管占比最少，但大家对它的恐慌却是最大的，原因在于：它既无法获益于内分泌治疗，也无法获益于抗her-2靶向治疗。也就是说，三阴性乳腺的治疗手段有限。

到目前为止，三阴性乳腺癌患者的主要治疗选择仍然是放化疗，其次就是术前的新辅助治疗。通过新辅助治疗，我们可以获取患者对既定治疗方案的敏感性，再根据敏感性数据来进行术后用药方案的调整。如果说患者经过新辅助治疗，得到很好缓解甚至达到完全缓解的话，那么术后只需要进行随访就好；如果说患者没能通过新辅助治疗获得满意疗效的话，那么术后就需要一些药物的强化干预。

在新辅助治疗期间，除了常规化疗，其实患者也有进行免疫治疗——这种免疫检查点抑制剂与化疗药的联合，也对三阴性乳腺癌有非常好的一些控制效果。也就是说，三阴性乳腺癌未来是可以经过精准分层，来实现个体化的详细用药。

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三阴性乳腺癌患者如何减少焦虑？

对于三阴性乳腺癌在内的所有乳腺癌患者，我们更为强调的是康复期的生活方式干预，尤其是情绪方面的调整。因为已经有很多科研数据表明，良好的情绪对肿瘤患者的康复是有积极作用的。与此同时，就是定期的复查，也是非常有必要的！

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乳腺癌患者如何进行有效且科学的复查？

李曼教授：以你最后一次复查为起点（无论是手术前做的，还是手术后做的），每三个月复查一次;2年后到5年的时间内，没有特殊情况的话，可以每半年复查一次;5年以后，每年复查一次即可。

有些患者认为5年时间一过，就不需要接受正规复查，这种想法是不对的，也是很危险的。因为乳腺癌属于全身性疾病，存在各种复发转移的可能。以淋巴结转移为例，如果患者出现大于等于4枚淋巴结的转移，那其在20年的复发风险概率就接近50%。所以我们的患者朋友们即便是没有出现不适症状，也应当要做好定期复查，要是术后5年出现不适症状，就更应该抓紧时间到医院进行检查，以排除是否跟肿瘤有关。

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「医心为你」环节的患者答疑

1、36 岁，年轻女性，腋下淋巴有一枚1.5 厘米大小的转移肿块，病理分级为二级，Ki-67为20%，需不需要服用CDK4/6 抑制剂？

徐岭植教授：这个问题问得非常专业，既详细描述了病理学因素，也描述了一些药物需求。就目前这名患者的病理因素来看，可能我们还需要等CDK4/6 抑制剂的实验数据再成熟些。什么意思呢？我们可以看看2024年以及再往后的时间，CDK4/6 抑制剂是否会进医保，或者是否会有新的获批适应症。

互助君提醒：CDK4/6 抑制剂哌柏西利、阿贝西利、达尔西利、瑞波西利都已经进医保。

李曼教授：对于CDK4/6 抑制剂，有条件的患者，如淋巴结转移多的，尤其是数量大于等于4个的人群，那是肯定需要用的。考虑到这名患者目前只有1个淋巴结转移，又比较年轻，Ki-67也在20%，正好处在临界值当中，若是本身对药物的耐受性好，那我还是建议她用一下CDK4/6 抑制剂的。相反，如果对药物的耐受性不是那么好，那可以通过有效的生活方式改变、积极的复查来解决这个问题。说到底，还是因人而异。

2、在接受内分泌治疗的过程中，出现失眠、脾胃不和、口苦口干的症状，是否可以用中药来进行调理？

李曼教授：先说结论：乳腺癌患者在内分泌治疗中，出现失眠、口苦口干这种类似更年期反应的症状，很正常。反应轻的话，都不需要用药，那有些患者习惯靠中药调理身体，改善脾胃不适等症状，也是可以的；症状比较严重的话，还是建议在医生的指导下，服用一些西药。

3、三阴性乳腺癌中期，放疗化疗至今差不多 8 年，是不是意味着过了安全期？

徐岭植教授：其实李曼主任刚才强调过，虽说三阴性乳腺癌的整体预后比较差，但是也有非常好的三年、五年的生存率。那这名患者朋友已经接近8年，可以说这个数字是非常可喜的一个数字，不过8年并不等同于彻底安全。

因为放化疗之后，乳腺癌肿瘤的复发风险更多取决于手术时淋巴结的状态，以及具体病理的危险因素。以淋巴结为例，数量在4枚及4枚以上的患者，她们即便是结束治疗已经8年、10年，那还是可能会出现复发转移的。所以我们始终强调，乳腺癌患者应当做好定期的体检和复查工作。

李曼教授：可以明确的是，三阴性乳腺癌在5年之后复发风险会明显降低，但就如岭植所言，这不意味着百分百的安全，所以定期体检、合理运动、健康饮食等都是很重要的。

4、骨关节酸痛，某些固定的位置像针扎了一样，会不会是骨转移啊？

徐岭植教授：关于骨转移风险的识别，特别是合并骨痛的时候，我们更多强调的是进行全身骨扫描这类的早期筛查——如果能发现造影剂的异常分布，那么后期可以结合CT或磁共振来进行部位的明确。但就一种疼痛来讲，可能并不一定是发生了骨转移。

李曼教授：对的，如果出现固定部位的疼痛，大家还是应该明确下是不是局部出现了问题。因为乳腺癌的骨转移通常来说是“串子疼”，所以这位患者可以考虑下骨质疏松的可能，去趟医院，查个骨密度，可能会好一点。

5、做了保乳手术，现在是术后4年多，吃了来曲唑和戈舍瑞林，请问一下戈舍瑞林打完5年后还用不用打？

徐岭植教授：这个问题其实还是内分泌治疗的长度和强度的问题。这名患者朋友已经用了很强的联合治疗，那5年之后是否需要延长治疗时间呢？还是那句话，得结合淋巴结状态、患者年龄、病理的组织学分级等情况进行综合诊断。

李曼教授：一般来说，没有淋巴结转移的话，5年的戈舍瑞林就已经足够。但是如果患者本身的年龄比较小（35岁以下或40岁以下），对戈舍瑞林的耐受性又不错，那么继续使用戈舍瑞林一段时间，也是可以和必要的。因为乳腺癌跟雌激素水平密切相关，年轻且激素旺盛的乳腺癌患者使用戈舍瑞林得当，可以很好地预防雌激素水平增加所引起的复发。

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