发现肺结节，特别是实性结节，一定要再术前做好评估再进行手术。比如下面这个患者，幸好做了PET/CT发现很多隐匿性病变。如果不评估盲目手术，会刺激转移灶进展更快。

男性 62岁，2个月前咳嗽，在当地医院行CT检查。诊断：1.间质性肺炎及肺纤维化。2.右肺上叶实性结节，最大径约1.5cm，建议定期复查。

2月后患者出现腰痛来复查，从影像学发现右肺结节呈分叶状，周边可见毛刺，相邻胸膜牵拉改变，高度可疑恶性病变，建议行PET/CT检查。第一，进一步明确病灶性质。第二，如果是恶性，了解全身状况进行肿瘤分期。

右肺上叶结节

多平面重建呈分叶状

双肺纹理增粗、双肺下叶后基底段呈网格状改变

PET/CT检查：

1.右肺上叶实性结节，最大径约1.5cm，呈分叶状，周边可见毛刺，相邻胸膜牵拉，FDG代谢异常增高，考虑为周围型肺癌。

2.全身多发骨转移。

这些完全体现出了PET/CT在诊断早期转移中的优势。即便全身多发骨转移了，并且有些病灶已经很大，在单纯的CT影像上没有任何的表现。充分体现了PET/CT分子影像的优势。

红圈：右侧肱骨转移 绿圈：肱骨在CT未见明显骨质破坏。

红圈：肋骨及胸骨转移 绿圈：肋骨及胸骨CT未见明显骨质破坏。

红圈：肋胸椎发现明显骨质转移，病灶较大。 绿圈：胸骨在CT未见明显骨质破坏。

红圈：骶、髂骨明显骨质转移。 绿圈：骶、髂骨在CT未见明显骨质破坏。

3.右肺门及纵隔淋巴结转移。

类似稍肿大淋巴结在CT上常见，并且淋巴结炎性增生是最常见的。常规CT提示肿大淋巴结超过1.5cm，再结合肿瘤病史，常提示有阳性意义。但是PET/CT应用以后，部分FDG代谢明显增高的淋巴结，要特别注意。

纵隔淋巴结FDG代谢异常增高，考虑为转移

CT提示局部为肿大淋巴结

3.胰腺转移

这两个胰腺转移，常规CT完全看不出来。如果我们做核磁检查，应该能检查出来。核磁扫描对软组织病变成分的鉴别是CT不可比拟的。所以腹部常规检查核磁有其独特的优势。

胰颈部转移

胰尾部转移

4.双侧肾上腺转移

双侧肾上腺增大并呈软组织结节，左侧明显。左侧肾上腺通过常规CT检查能提示病灶可疑，但是右侧并没有明显增大，通过FDG代谢增高，能够精准诊断为转移瘤。

5.全身多处肌肉转移。

蓝色圈为竖脊肌转移

蓝色为右侧臀小肌转移

腹直肌转移

病灶数量较多，以上只是展示了部分，下面这张MIP的黑点（放射性浓聚灶）基本都是转移灶。

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这个病例通过PET/CT发现很多隐匿性病灶，并且分期为晚期。希望能够配上靶向药，祝好运的同时，我们一定要注意定期体检。

小结：

1.经常听医生讲肺结节做PET/CT作用不大，虽然说PET/CT在肿瘤性疾病中的诊断虽然不是万能的，会出现一些假阴性和假阳性病变。但是不能去否认再肿瘤性疾病的中诊断的巨大作用，特别是高度怀疑肿瘤性病变，进行定性和分期，如果把握好适应症不单是对诊断，更是对肿瘤性疾病的治疗方案进行一个综合的判断。

2.据研究，肿瘤性疾病通过PET/CT检查，改变治疗方案的约占30%，比如之前选择手术，做完检查改为放化疗。之前准备放化疗，改变为手术。这样不但节约了大量资源，而且提高患者精准治疗。并且据统计，节约整体治疗费用。这也是为啥国内深圳、杭州等地逐渐将这项检查拉入医保的原因。

3.PET/CT在实性肺结节超过8mm诊断意义已经非常明确。在病灶较大的非实性或混杂磨玻璃结节，临床高度怀疑为恶性病变，我们通过一些细化检查，也有其明确的诊断意义，这个我们也在不断的探索中。

卫生部北京医院核医学科刘甫庚教授介绍了肺非实性结节的18F-FDG PET/CT 的检查细化及诊断思路。

一、检查细化

延迟显像：恶性肿瘤细胞对18F-FDG 的摄取会随着时间的延长而增加，因而延迟显像会增加恶性肿瘤细胞的标准摄取值（SUV），从而提高恶性肿瘤的诊断率。卫生部北京医院通过18F-FDGPET/CT 双相显像对孤立性肺结节的诊断研究发现，PSN 的SUV 值增加明显而pGGN 仅部分增加，因此延迟显像是一个值得尝试的方法。

呼吸门控显像：影响PET空间分辨率的因素很多，呼吸运动所造成的伪影就是其中之一。若对呼吸运动进行补偿，则可提高PET空间分辨率，而呼吸门控就是补偿方法之一。卫生部北京医院随机对近30例患者做了平静呼吸和呼吸门控两种采集模式的前瞻性研究，结果发现呼吸门控显像能有效减少PET图像膈肌上方的呼吸伪影发生率，但在病变的SUV值表达及PET和CT图像的匹配上无明显帮助。

吸气未屏气30秒TOF PET/CT显像：此技术较平静呼吸PET/CT显像SPN的SUV值均有一定程度的增加，但这仅限于实性结节和PSN对pGGN无影响的情况。

同机CT图像薄层高分辨率重建：多层螺旋CT具有扫描速度快、曝光量低和空间分辨率高的优点，可提高对肺结节的诊断并取得质量更高的二次重建，但同时也会增加图像噪声。

局部高分辨率（HRCT）：SPN局部HRCT扫描能更清晰区分结节内部实性和磨玻璃成分，显示结节边缘有无切迹、分叶、毛刺、结节内小针尖状钙化及脂肪或液性密度。

二、诊断思路

1、非实性结节恶性率高于实性结节，指南认为：>5 mm 的孤立性pGGN 不推荐使用18F-FDG PET/CT，PSN 尤其是实性成分>10 mm 的结节应用PET/CT。延迟显像对PSN有一定帮助，但只能作为诊断参考。

2、尽管非实性结节恶性率高，但其生长缓慢，pGGN和PSN倍增时间分别为813d和457d。对于一般肺结节来说，如果2年之内大小无变化或缩小，可认为良性，但对于非实性结节这一标准并不适用。

3、薄层高分辨率CT重建和局部HRCT在非实性结节诊断中具有重要价值。PSN大小及磨玻璃成分百分比都是提示病变浸润性及预后的重要因素，尤其是磨玻璃成分百分比，它是腺癌的独立预后因子。