昨天医师节，这个医师节过的并不轻松，忙的连口水都没喝上，依然遇到多位肺结节/肺癌患者就诊，一口气将这几个有典型意义的肺结节/肺癌分享给大家。当然还有好几位其他部位的恶性肿瘤，其中一位4岁的患儿，神经母细胞里广泛转移。重点分享关于肺的病例。
病例1：2024.8.19 8:34
女性 72岁
左肺鳞癌化疗3期后复查，病灶较前缩小，现了解全身情况，判断下步治疗计划。
结论：
左肺上叶前段近肺门区肺鳞癌化疗后复查，与外院2024年4月治疗前胸部CT片比较：
1.原左肺上叶前段近肺门区团块状软组织病变较前明显缩小（原为4cm软组织肿块），形态变为斑片状高密度影，呈FDG代谢轻度异常增高考虑为肺癌治疗效果显著，肿瘤有轻度代谢活性。
2.原左肺门及纵隔5组淋巴结较前缩小，FDG代谢未见明显异常增高，考虑为转移性淋巴结治疗有效。
3.原右侧肺门、纵隔(4、7组)及右侧腋窝下多发稍大淋巴结，大小基本同前，大部分淋巴结伴钙化，呈不同程度FDG代谢轻度异常增高，多考虑为淋巴结炎性增生，建议定期复查。
建议：手术治疗
病例2 2024.8.19 9:18
男性 70岁
2019年右肺癌术后。2022年复查无特殊，后续两年未复查，本次感冒行CT检查，提示左肺上叶胸膜下占位。心包积液。多发骨折
右肺楔形切除术后，局部未见肿瘤复发。但是这位患者的基础肺非常差，有慢性支气管炎。
本次发现左肺上叶软组织肿块，大小约3.6cmx3.1cmx3.7cm。
检查结论：1.右下肺癌局部切除术后:吻合器周围斑片状软组织影，呈FDG代谢轻度异常增高，多考虑为术后反应性改变，术区未见明显肿瘤复发征象。
2.左肺上叶前段不规则团块状软组织病变，呈分叶状，边缘见毛刺及胸膜牵拉征，呈FDG代谢显著异常增高，结合本院MR，考虑为周围型肺癌。
3.双侧肺门及纵隔(2、4、5、7组)多发肿大淋巴结，大部分淋巴结伴钙化，是不同程度FDG代谢异常增高，均多考虑为淋巴结炎性增生，建议定期复查。
4.右肺外带胸膜下多发斑片状及索条样高密度影，左侧下叶胸膜下云雾斑片状稍高密度影，右肺内多处小叶间隔增，双肺内多发小结节及粟粒状结节灶，均是EDG代谢轻度异常增高，均多考虑为感染性病变，建议治疗后复查。
5.慢性支气管炎，肺气肿，肺大泡。
建议：
肺内感染太严重，目前肺功能加上患者心功能不能耐受手术，先抗炎治疗，等症状手术治疗。
患者3 2024.8.19 9:55
男性 55岁
间断性低热1月，最高38.8摄氏度。宏基因检测:病毒感染。CT发现右肺磨玻璃结节，原位癌可能。现了解全身情况。
诊断：
1.右肺中叶外侧段可见磨玻璃结节灶，最大截面约1.0cmx0.7cm，其内见小空泡，CT平均值约-532Hu，边界较为光整，未见FDG代谢明显异常增高，考虑为原位癌-微浸润性腺癌。
2.双侧颈部(Ⅱ-V区)、双侧锁骨上、下窝、双侧腋窝、左侧内乳区、双侧肺门及纵隔(1、2、4、5、6、7组)、右侧膈肌脚、盆腔内双侧髂血管旁及双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，呈不同程度FDG代谢异常增高，均多考虑为淋巴结炎性增生，建议必要时淋巴结活检。
3.双侧肱动脉、腋动脉及锁骨上动脉、双侧股动脉、升主动脉、主动脉弓、胸主动脉多处动脉管壁轻度增厚、毛糙，边界模糊不清，管壁呈均匀性FDG代谢增高，考虑为动脉炎。
建议：
肺结节继续观察，目前不是重点。现在肺内感染严重，支持病毒感染，并且多处密集多发增大淋巴结，最重要的是本次发现大动脉炎。等感染治疗后再进一步考虑肺结节手术。
病例 4 2024.8.19 11:45
男性 64岁
刺激性咳嗽半月余，CT发现右肺中叶占位性病变，抗炎治疗2周后复查CT提示略缩小。建议进一步检查除外肺癌。既往:无特殊。
诊断：
1.右肺中叶内侧段近膈肌区团块状软组织病变，其跨越斜裂胸膜累及右肺下叶前基底段，呈分叶状，边缘可见毛刺及脑膜牵拉征，呈FDG代谢异常增高，多考虑为恶性病变，肺癌可能性大。
2.两侧肺门及纵隔内未见明显肿大淋巴结。
建议：
这个病变稍微缩小，并且病灶边界较为光整，临床考虑感染，检查后通过薄层及三维重建，病灶跨裂生长，是典型肺癌的表象（局限性肺炎不会累及到相邻肺叶），建议穿刺活检或直接手术。
病例5 2024.8.19 12：07
女性 58岁
发现肺磨玻璃结节5年余，本次CT提示早期肺癌。双肺其余散在小磨玻璃结节，考虑腺体前驱病变。甲状腺左叶良性结节切除术后。
检查结论：
1.左肺下叶背段胸膜下一枚混杂磨玻璃结节灶(1.2cmx1.0cmx1.1cm)，以实性成分为主，平均值CT值约-71Hu呈浅分叶状，边缘见毛刺及胸膜牵拉征，呈FDG代谢略增高，多考虑为浸润性腺癌。
2.左肺上叶尖后段一枚纯磨玻璃结节灶(0.8cmx0.6cm)CT平均值为-630Hu，边界清晰，未见FDG代谢明显异常增高，多考虑为原位癌-微浸润性腺癌。
3.右肺中叶外侧段、双肺下叶后基底段及右肺上叶尖段多发纯磨玻璃结节灶(最大径约0.6cm)，均未见FDG代谢明显异常增高，均多考虑为不典型腺瘤样增生，建议6个月行HRCT复查。
建议：
发现5年，没有既往资料对比，目前左肺下叶混杂磨玻璃结节以实性成分为主，不知道病灶是不是有进展情况，既往医生也是对风险性说的不清楚。本次检查病灶性质基本明确，建议手术一次性将这两枚结节切除。
病例6 2024.8.20 8:22
女性 77岁
发现左肺上叶磨玻璃结节多年，右肺下叶新增实性结节，外院CT均提示为恶性可能。现胸闷、气短。既往:脑梗塞。白内障手术史(2024.7)
结论：
1.右肺下叶后基底段可见一枚实性结节灶，大小约1.2cmx1.0cm，呈分叶状，边缘可见毛刺及胸膜牵拉征，FDG代谢增高,SUV最大值为2.3;延迟扫描后代谢较前增高，SUV最大值为2.8，考虑为浸润性腺癌。
2.左肺上叶前段可见一枚混杂磨玻璃结节灶，最大截面约1.7cmx1.4cm，CT平均值约-620Hu，其内可见少许实性成分，并可见血管穿行，边界清楚，FDG代谢增高，SUV最大值为0.8，考虑为微浸润腺癌。
3.左肺上叶前段近胸膜下还可见一枚纯磨玻璃结节灶，最大截面约1.1cmX0.8cm，CT平均值约-682Hu，未见放射性摄取明显异常增高，多考虑为原位癌。
建议：
先行右侧实性肺结节手术切除，等回复后3-6个月行左肺结节切除。本例：既往多年前发现肺结节，也是因为对进展和风险性不了解，本次阅片后诊断明确。另外，右肺这个实性结节是新增，也是外院CT提示比2年前新增，没有原片不好说之前是什么样的。
病例7 2024.8.20 8:41
这个病例有点特殊
男性 49岁
体检发现右肺结节10余天。既往:无特殊。
检查前已经取活检：腺癌。 本次检查主要是进行肺癌分期。
右肺下叶背段肺结节穿刺活检术后，右肺下叶背段可见一枚结节状软组织病变，局部支气管截断，呈分叶状，边缘可见长毛刺及胸膜牵拉征，呈放射性摄取轻度异常增高，SUV最大值为3.1，符合浸润性腺癌。
建议：目前未见转移性病变，属于早期，建议手术切除。
特殊之处：
1.患者多次在同一家三甲医院体检，最近一次是去年2月，胸部CT均提示正常。
2.最近一次 2024年8月7日，CT描述已提示 1.2cm实性结节，但是检查结论依旧写的未见异常。要不是家属仔细问诊、会诊，心大一点可能酿成大祸。
由于没有电子版，其实不知道之前结节的情况，家属问了医院的医生，也是含糊其辞，说什么有血管干扰啥的，显然是之前有的，就是漏诊。还好现在发现了，如果这次再漏掉，到了明年可能就是一条生命。
分享完毕的小结：
提示我们发现肺结节，一定要找有经验的医生定性，切忌再稀里糊涂的（以上好几个病例都是发现了，性质不确定，患者也没有重视，医生也没有提醒），避免造成不可挽回的损失。即便有些肺结节定性困难，也需要遵医嘱提示的风险程度定期复查。
