周逊 肾内科主任医师

目前，慢性肾脏病（CKD）与糖尿病（DM）的患病率均超过10%，而且高达30-40%的糖尿病患病会发展成慢性肾脏病，即糖尿病肾病，同时还有一部分糖尿病合并了慢性肾脏病或糖尿病肾病合并原发性肾脏病（如糖尿病肾病合并IgA肾病等），因此，本文标题所说的慢性肾脏病合并糖尿病，不仅包括糖尿病并发了糖尿病肾病，还包括同时存在的慢性肾脏病与糖尿病，以及原发性肾脏病合并糖尿病肾病。

关于慢性肾脏病合并糖尿病，近日对新版指南进行了解读，尤其对用药与管理等方面，肾为先总结出五个要点，分别介绍如下。

1.关于CKD合并DM的管理

慢性肾脏病（CKD）与糖尿病（DM），不仅需要生活方式的干预，比如饮食、运动、减重及禁烟等，也包括高血压、高血脂、高尿酸及蛋白尿的管理与治疗，比如应尽早接受最大耐受剂的沙坦或普利类药物的治疗。当患者的估算肾小球滤过率不太低时，还要接受如下提到的其它方面的治疗。同时还要关注心血管疾病的发生风险。

2.关于二甲双胍的使用

确诊为2型糖尿病合并慢性肾脏病，且患者的估算肾小球滤过率（eGFR）≥30ml/min，首选降糖药仍然是二甲双胍，主要原因不仅是二甲双胍安全、经济及降糖效果好，更重要的是可以减少糖尿病相关并发症的发生风险。

3.关于格列净类降糖药

与之前指南不同的是，新版指南已将钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i，也称为格列净类降糖药）纳入慢性肾脏病合并糖尿病治疗的一线药物，只要患者的估算肾小球滤过率（eGFR）≥20ml/min，就可以考虑启动格列净类降糖药的治疗。

4.关于非奈利酮的使用

新版指南已将第三代选择性、具有口服活性的、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的非奈利酮纳入慢性肾脏病合并糖尿病的治疗中，当尿白蛋白与肌酐比值≥300mg/g时，患者的收益风险比较高。相关研究证实，非奈利酮可显著降低肾脏与心血管的相关终点。

5.关于GLP-1RA的使用

关于胰高血糖素样肽-1受体激动剂（即GLP-1RA）这类降糖药，比如司美格鲁肽，指南也给出了相关建议，特别是它可以改善患者的体重，它也有降尿蛋白的效果。使用之后，不仅可以随着体重的减少各项指标得到改善，而且患者的肾脏与心血管系统也有受益。

新指南重点推荐必须对慢性肾脏病（CKD）与糖尿病（DM）进行综合治疗，也就是说应该制定综合治疗方案，最终为的是延缓肾衰进展、保护心脑血管及降低死亡风险。

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