中毒性表皮坏死松解症(TEN)和史蒂文斯-约翰逊综合征,是一种极其罕见但却危及生命的严重皮肤不良反应。一旦患有这种病症,就必须终生避免接触导致过敏的药物,否则再次使用可能会引发严重的并发症,甚至导致死亡。

您可能会问,如果病人已经对多种药物过敏,医生又如何确定哪一种才是真正的"罪魁祸首"呢?的确,当无法准确判断出致病药物时,医生不得不采取保守治疗,将所有可能致病的药物一概而论,永久禁止病人使用。这无疑将极大限制后续治疗的选择空间。

今天,我们就以一个真实的病例为例,为大家演示医生是如何利用各种检测手段,精准锁定导致TEN的"元凶",最终为患者制定出新的治疗方案的。

案例回顾 73岁的李先生是一名多发性骨髓瘤患者。在第二轮化疗后,他突然出现严重的皮肤过敏反应——TEN。由于之前接触过多种化疗及相关药物,包括别嘌呤醇、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、硼替佐米等,医生无法确定到底是哪一种药物导致了这次严重不良反应。

为了救治,李先生不得不暂时中止化疗。然而几个月后,他的病情开始加重,亟需重新接受治疗。可是,医生该如何为他选择合适的药物呢?根据之前的反应情况,所有曾使用过的药物都有可能再次引发TEN。这似乎陷入了一个无解的困境。

幸运的是,医生们并没有就此放弃,而是制定了一系列精确的检测措施,力图找出"真凶"。

检测第一步:风险评估 医生们首先计算了所有可能致病药物的"ALDEN评分",这是一种预测药物导致TEN可能性的评估系统。结果显示,别嘌呤醇和磺胺甲恶唑的风险评分最高,被初步判定为高危药物,需要终身禁用。

同时,他们还检测了李先生体内是否存在HLA-B*58:01这种特殊的人体抗原。因为已有研究表明,携带这种抗原的人群,更易对别嘌呤醇等药物产生严重不良反应。检测结果显示,李先生确实携带了这种高危抗原。

通过上述两种风险评估,医生初步判断出别嘌呤醇和磺胺甲恶唑很可能是本次TEN的"祸首",因此毫无疑问要将其列为禁用清单。

检测第二步:斑贴实验 尽管前期风险评估有了可疑对象,但仍无法完全确认其他药物的安全性。于是,医生们进行了一项更为直接的皮肤斑贴实验。

他们在李先生背部贴上含有泮托拉唑、硼替佐米、伐昔洛韦和地塞米松等不同药物的敷贴,48小时后观察皮肤反应。结果显示,只有泮托拉唑敷贴的部位出现了红斑和丘疹,提示该药可能也是罪魁祸首之一。至此,泮托拉唑被判定为高危药物,列入终生禁用名单。

硼替佐米、伐昔洛韦和地塞米松等其余药物均未引发明显不良反应,有希望被重新使用。

检测第三步:皮内/皮下注射试验 对于斑贴试验结果呈阴性的几种药物,医生并不会就此轻易判定为"安全",而是继续进行更加严格的皮内和皮下注射试验。

他们先是在李先生手臂内注射极低剂量的硼替佐米和卡非佐米(未使用过),观察48小时后是否会出现不适。令人欣喜的是,双方均只是出现轻微的局部皮疹,没有明显的全身性过敏反应。

接下来,他们又将低剂量的地塞米松注射到李先生体内,20分钟和48小时后,同样未见异常。

最后一步:激发试验 通过上述层层筛选,硼替佐米、卡非佐米和地塞米松这3种药物已被初步认定为"安全"的候选药物。不过,为了万无一失,医生们进行了最后的"激发试验"。

他们先是将1mg的地塞米松缓慢注射到李先生体内,5天后逐渐增量至20mg,仍未引发任何异常反应。

接着,医生尝试着将少量的硼替佐米注射到李先生皮下,第二周时将剂量增至2.4mg,仍一切正常。

经过这番精心检测,硼替佐米、地塞米松和达雷木单抗组成的DVd方案被确认为李先生新一轮治疗的不二选择。令人欣喜的是,重启化疗后,李先生的病情出现了明显好转,病情得到了有效控制。

小结 通过这个真实案例,我们可以看到针对TEN患者的诊治之路可谓荆棘满布。由于不堪重负的检测成本,医生不得不采取循序渐进的策略,利用各种风险评估模型和皮肤试验等手段,逐步锁定可疑药物,尽可能找出"安全门"。

此外,值得一提的是,通过基因检测发现了李先生携带HLA-B*58:01等高危基因,这使得医生能够提前预判某些药物的风险程度,有助于未雨绸缪。由此可见,个体化的精准医疗日益成为未来诊疗的发展方向。

虽然通过上述精心检测,终于为李先生确定了可用的新药方案,但在现实中,很多TEN患者并不都这么幸运。一些复发性恶性肿瘤患者,由于药物选择过于有限,常常不得不承担一定的治疗风险。

事实上,对于TEN/SJS这类严重不良反应,准确判定出"元凶"药物一直是临床上的一大难题。有研究显示,在三分之一的病例中,医生甚至无法找到具体的致病原因。

原因何在?

第一,很多患者常常会同时服用多种药物,使得病因的追查工作变得异常棘手;

第二,目前诊断TEN的主要手段——斑贴试验、皮肤试验等,存在一定的假阴性风险,无法百分之百确保可靠;

第三,TEN/SJS的发病机理本身也较为复杂,可能与患者的遗传背景、体质状况等多种因素相关。

因此,寻找一种更加安全、精准的检测手段,仍然是未来的一大挑战。令人欣喜的是,近年来淋巴细胞转化试验、ELISpot等新型体外检测技术逐渐被推广应用,有望为临床诊断提供新的助力。

除了检测手段之外,对于TEN/SJS等罕见疾病,社会各界提高认知度、加大研究投入同样至关重要。毕竟,只有通过共同努力,我们才能最终战胜这类顽疾,使更多患者免受煎熬。

最后,我也希望通过本文的介绍,大家能够对TEN/SJS这类罕见的严重皮肤不良反应有进一步的了解。毕竟,疾病无大小贵贱之分,每一种疾病背后,都凝聚着无数个体和家庭的命运。作为普通公众,我们有责任多多关注和了解,以更好地予以关爱和帮助。

人生有无数个未知,我们终将遇见更多的疑难杂症。但只要怀着对生命的无限热爱,坚持不懈地努力,就一定能在黑暗中找到希望的曙光。让我们共同为之努力!

参考文献：Goh DSL, Yuson R, Gounder P, Yun J, Limaye S. Strategic testing following toxic epidermal necrolysis allows reintroduction of chemotherapy in a patient with progressive myeloma. Asia Pac Allergy. 2024 Jun;14(2):90-92. doi: 10.5415/apallergy.0000000000000125. Epub 2023 Dec 18. PMID: 38827259; PMCID: PMC11142759.