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追回医保基金近6000万，国家医保局严查糖化血红蛋白过度检查现象！

8 月 24 日，国家医保局发布动态，公布了近期国家医保局运用大数据对 2023 年以来部分定点医疗机构实施「糖化血红蛋白」检测的情况进行筛查。

图源：国家医疗保障局

分析发现了一批疑似过度检查线索并下发各地核查。截至目前，各地医保部门通过核查线索、组织定点医疗机构自查自纠等多种方式已经追回医保基金近 6000 万元，约谈定点医疗机构 5183 家次，协议处理 3695 家次，行政处罚 240 家次。为何这次糖化血红蛋白，成为了医保重点点名的目标？

糖化血红蛋白作为临床常用检查项目，什么样的情况算过度检查？

航空总医院内分泌科主任方红娟告诉记者，糖化血红蛋白是血红蛋白与血糖结合形成的复合物，是常用的血糖监测指标，临床上常用于帮助诊断糖尿病和评估血糖控制情况。“常规的血糖测定通常反映的是瞬时血糖水平，而糖化血红蛋白反映了患者在抽血检验前2个月到3个月的平均血糖水平，因为红细胞的平均生命周期是120天。因此糖化血红蛋白能更加稳定，更准确地反映患者一段时间的血糖控制情况。”方红娟表示，短时间内重复检测糖化血红蛋白意义不大，存在一定程度的资源浪费。相比于即时血糖测量，糖化血红蛋白的检查成本更高，使用色谱法的检测费用高达60元/次，这使得它成为一些医疗机构过度检查的理想目标。

国家医保局在公告中介绍，同一医疗机构对同一病人在短期内多次收费检测糖化血红蛋白，就如同在一天内多次收费测量同一患者的身高一样，临床意义不大，套取医保基金的嫌疑很大。具体到实际案例，广东某医院产科住院部某医师为近1800名患者过度实施糖化血红蛋白检验，涉及金额11.58万元；四川某医院神经内科某医师过度实施糖化血红蛋白检验，涉及金额11.26万元。

除过度检查外，“糖化血红蛋白”的其他违规情形

针对“糖化血红蛋白”，在各地医保局发布的医保基金负面清单中除过度检查外也包含超标准收费、组套式收费等其他违规情形。

超物价标准收费在湖南发布负面清单中曝光了一起糖化血红蛋白超物价标准收费的案例：三类收费标准中糖化血红蛋白测定（免疫学法，物价编码250302003）物价标准收费为22元/次，某一级医院收费为30元/次，糖化血红蛋白测定超标准收费8元/次，涉及金额3312元。组套式收费在四川某地的医保负面清单中曝光了一起糖化血红蛋白组套式收费的案例：糖化血红蛋白测定打包非糖化血红蛋白（HBF、HbAO）。分解收费在浙江医保负面清单中曝光了一起糖化血红蛋白分解收费的案例：某医疗机构收取糖化血红蛋白测定项目内涵中糖化血红蛋白1a、1b、1c及由三项相加后的总值HbA1两项费用。串换收费在辽宁某市医保负面清单中曝光了一起糖化血红蛋白串换收费的案例：某医疗机构开展糖化血红蛋白测定时，将各种免疫学方法对照为色谱法收费。根据该市服务项目物价文件，使用各种免疫学方法30元/次，使用色谱法为60元/次。

如何避免“过度检查”？

定点医疗机构过度检查等行为，不仅增加患者的经济负担，造成医保基金的浪费，甚至可能影响患者身体健康。在医疗领域，法律法规对“过度检查”有明确的规定和限制。《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版）指出：“在临床检验中，将针对特定科室、特定适应证的检查项目作为常规检查，向大多数患者普遍开展并收费的过度检查情形属于医保违规典型问题之一。”

中国新闻网截图

此外，新《医师法》第31条明确规定：“不得对患者实施不必要的检查、治疗。”《中华人民共和国医师法》明确规定，医师不得对患者实施不必要的检查、治疗。医师在执业活动中对患者实施不必要的检查、治疗的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，对定点医药机构违反诊疗规范过度检查的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

那么，什么行为属于“过度检查”呢？主要包括以下三种：

1、次数过度：

在规定时间内，检验次数超出合理范围。例如糖化血红蛋白测定可反映近2～3个月平均血糖水平，所以，如果在同一次住院期间90天内进行多次糖化血红蛋白测定，则会被判定为过度检查；

2、程度过度：

一是违反临床诊疗常规，同时开具有逻辑依赖关系的检验项目。例如，“乙型肝炎表面抗原测定”和“乙型肝炎DNA测定”同时进行，而前者结果为阴性时，后者就没有必要。二是本可以用简单诊疗技术完成的检查，却要求患者采用成本高的复杂技术。

3、范围过度：

即进行与病情无关的检查，如“套餐式”打包检查。例如，将不必要的项目如粪寄生虫镜检等列入常规套餐，导致患者进行无关化验。应注意，这种检查不仅浪费医保基金与患者的金钱，还可能对患者的健康造成不良影响。为了有效遏制“过度检查”，需要多方协作，采取综合措施。近年来，医保局和各地的相关机构持续加强监管措施，通过大数据分析和现场检查等手段，及时发现和纠正违规行为。通过多次实施抽查和“飞检”，各地医保局已约谈并处罚了一批存在问题的医疗机构，追回了大量违规使用的医保基金。加强对医生法律法规的培训也至关重要，使医务工作者充分理解和遵守相关规定，避免因不当行为受到法律制裁。医疗机构也应建立内部监督机制，确保每个环节的合规性。通过设立专门的合规部门，定期审核诊疗项目和收费标准，能够有效防止过度检查的发生。此外，患者的科普教育也至关重要。通过提高患者对医疗过程的理解和对自身权益的认知，能够有效减少不必要的检查。面对各类医疗乱象，医保局一贯采取“零容忍”的态度，坚决予以打击。目前，各地医保局也已按照统一部署，对下发的数据线索进行逐条核查，并将依法依规对违规医疗机构和医务人员进行严肃处理。让我们拭目以待，期待通过持续的监管和整治，医疗行业能够回归本质，为患者提供更加安全、可靠和公正的医疗服务。

来源：华医网、国家医保局、健康报