近年来，在众多的血脂指标当中，【脂蛋白(a)/Lp(a)】正受到越来越多的关注。
究其原因，主要有以下这三点：
第一，确实有很多人都在体检当中发现【脂蛋白(a)/Lp(a)】异常升高了；
第二，有人说：【脂蛋白(a)/Lp(a)】是一种比低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“更坏”的血脂指标；
第三，与他汀类降脂药可以降低胆固醇、贝特类降脂药可以降低甘油三酯不同，几乎没人说得出有哪种药物可以降低【脂蛋白(a)/Lp(a)】。
那么，【脂蛋白(a)/Lp(a)】到底是不是真的比低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“更坏”？在“无药可用”的情况下，又该如何应对这项指标的异常升高呢？
这篇文章就逐一来给大家分析。
【脂蛋白(a)/Lp(a)】确有可能“更坏”虽然，目前还没有非常直接的对比研究能够证实【脂蛋白(a)/Lp(a)】就一定比低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“更坏”。但从至少两个不同的层面来看，【脂蛋白(a)/Lp(a)】都的确有可能产生比低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）更强的致病力。
第一，从生物学结构上推测，【脂蛋白(a)/Lp(a)】可能比低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）具有更强的致动脉粥样硬化能力。
首先，与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一样，【脂蛋白(a)/Lp(a)】也有向动脉血管壁内进行“渗透”或“浸润”的能力。在动脉粥样硬化性病变的各个阶段当中，都可以在斑块内观察到【脂蛋白(a)/Lp(a)】的聚集。
而与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）不同的是，【脂蛋白(a)/Lp(a)】所具有的特殊生物学结构能够促进血栓的形成以及血管壁内炎症的加剧。不论是血栓还是炎症，无疑都会导致动脉粥样硬化斑块发展与恶化的速度加快，并且，出现堵塞或破溃的风险大增。
第二，与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）主要引起动脉粥样硬化不同，【脂蛋白(a)/Lp(a)】还与其他类型的心血管疾病风险升高密切相关。
对此，《脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》有专门提到：【脂蛋白(a)/Lp(a)】的异常升高是冠状动脉粥样硬化性心血管疾病（CAD）、缺血性脑卒中（脑梗/中风）以及钙化性主动脉瓣狭窄（CAVS）的独立危险因素。
这其中，冠心病与缺血性脑卒中属于典型的动脉粥样硬化性心脑血管疾病，而钙化性主动脉瓣狭窄则是一种比较常见的瓣膜性心脏病。
《脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》
而2023版《中国血脂管理指南》则是提到：【脂蛋白(a)/Lp(a)】升高是冠心病、缺血性脑卒中、外周血管疾病、冠状动脉钙化及钙化性主动脉瓣狭窄等的独立危险因素。除此以外，它还与多种炎症反应、肾病综合征、糖尿病肾病等疾病有关。
2023版《中国血脂管理指南》
由此可见，【脂蛋白(a)/Lp(a)】的异常升高不仅会让动脉粥样硬化变得更加危险和不稳定，与此同时，它还与很多其他疾病的风险增高有关。
如此说来，【脂蛋白(a)/Lp(a)】是比低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“更坏”的血脂指标，还真不算是危言耸听。
长久以来 “无药可用”众所周知，面对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，临床上有不少药物可用，最为大家所熟知的就是他汀类降脂药了；而甘油三酯（TG）的升高，很多人也知道可以通过贝特类药物来应对。
然而，一说起什么药物可以降低【脂蛋白(a)/Lp(a)】，却基本上没有人能够回答得出来。
原来，现阶段，临床上的确还没有能够针对性降低【脂蛋白(a)/Lp(a)】的药物！
虽然，临床观察发现，部分现有的降脂药在一定程度上具有下调【脂蛋白(a)/Lp(a)】的潜力，但是，它们往往很难从根本上来解决问题。
比方说，有研究发现：过去经常用来降低甘油三酯（TG）的“烟酸类药物”就可以让【脂蛋白(a)/Lp(a)】水平下降约23%。
然而，尽管烟酸类药物让【脂蛋白(a)/Lp(a)】的水平有所下降，但是，最终却发现患者本身的心血管事件风险却并没有因此而降低，反而，某些不良反应的风险还增高了。
因此，一般不会特意使用烟酸类药物去降低【脂蛋白(a)/Lp(a)】。
再比如，近年来越来越多患者都开始接触到的依洛尤单抗、阿利西尤单抗等“降脂针”（PCSK9抑制剂），也拥有让【脂蛋白(a)/Lp(a)】下降约20%-30%的能力。
不过，由于这类药物的总体使用成本较高，同时，20%-30%的降幅又相对较低。
因此，《脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》专门强调：出于现有医学证据和药物经济性的考虑，不建议大家特地以降低【脂蛋白(a)/Lp(a)】为目的来使用这些“降脂针”（PCSK9抑制剂）。
《脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》
当然，面对“无药可用”的这种困境，医学专家和研究人员倒是已经找到了“破局”的希望。
2023版《中国血脂管理指南》就有提到：利用反义核苷酸技术的新药Pelacarsen与利用siRNA技术的新药SLN360，这两者的I期临床试验都展现出惊人的疗效，能够让【脂蛋白(a)/Lp(a)】的水平下降超过90%。
客观来说，也只有这种程度的【脂蛋白(a)/Lp(a)】水平下降，才真正有希望从根本上解决问题。
2023版《中国血脂管理指南》
不过，现阶段，这些药物还处于临床试验当中，并未正式获得上市许可。或许在不久的将来，这些药物能够彻底改变【脂蛋白(a)/Lp(a)】的治疗格局。但不得不承认的是，此时此刻，我们依然处于“无药可用”的境地。
无药可用≠什么都做不了很多人在听到“无药可用”的这个说法以后，就会立刻陷入到“什么都做不了”的悲观情绪当中……但其实，面对【脂蛋白(a)/Lp(a)】水平升高，我们还是“有事可做”的！
对此，《脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》给出了关键的应对原则：尽量从总体层面上降低心血管疾病风险，包括控制各种伴随的有临床意义的血脂异常。
《脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》
具体来说，至少有三个层面的事情可做：
第一，着重控制好低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）
临床上，目前最有意义且可以控制的一项血脂指标就是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。
对于【脂蛋白(a)/Lp(a)】与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平都高的血脂异常患者来说，把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到足够低的水平上去，是可以大大降低总体心血管疾病风险的。
对此，《脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》明确提到：通过他汀类药物积极控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），可以降低由【脂蛋白(a)/Lp(a)】升高所带来的心血管风险。
《脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》
需要注意的是，他汀类药物有时候可能会升高【脂蛋白(a)/Lp(a)】的水平。不过，大家一般不需要对此产生额外的担心。原则上，他汀类药物所能带来的总体心血管风险下降，还是非常明确的。
第二，控制好血压、血糖等其他心血管危险因素
与血脂异常一样，高血压和糖尿病也是心血管疾病的独立危险因素，并且，它们也有相应的药物可以控制。
最新的《中国高血压临床实践指南》提出：对于大多数80岁以内的高血压患者来说，把血压控制目标给设定为“＜130/80mmHg”可以进一步降低总体心血管风险。
《中国高血压临床实践指南》
《中国高血压临床实践指南》
第三，健康饮食、加强运动并改善不良生活习惯
对于既没有高血压、糖尿病，血脂检查当中其他指标也都基本正常的高【脂蛋白(a)/Lp(a)】人群来说，健康生活方式的干预是能够帮助降低总体心血管风险的。
这部分朋友其实没有必要因为【脂蛋白(a)/Lp(a)】升高而过于焦虑。
虽然，【脂蛋白(a)/Lp(a)】的确可能是一项“很坏”的血脂指标，但是，假如只有这一项指标存在异常，那往往意味着总体心血管风险还不至于太高。
此外，毕竟目前确实没有针对性的药物可用，因此，放下焦虑的情绪，更多地投入到健康的生活节奏当中才是更为理性的做法。
综上所述，从某种意义上来说，【脂蛋白(a)/Lp(a)】的确可能是一项比低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“更坏”的血脂指标。并且，令人非常头痛的是，目前还缺乏能够针对性降低这项指标的降脂药。
因此，现阶段应对【脂蛋白(a)/Lp(a)】升高的主要策略是：更积极地控制好低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血压以及血糖等其他心血管危险因素；同时，做好饮食调整、运动锻炼等健康生活方式干预。
对于只有这一项指标异常，其他血脂、血压、血糖指标都正常的朋友们来说，也别过于焦虑！把主要的精力放在健康生活方式干预上，就可以了。
【参考文献】
1，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期
2，脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议 《中国循环杂志》 2021年12月 第36卷 第12期
3，中国高血压临床实践指南 《中华心血管病杂志》, 2024, 52(9): 985-1032.
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