周逊 肾内科主任医师

在肾为先的门诊病人中，总会有极少数肾病，明明已经查出了问题，可是患者并不愿意去接受药物治疗，回家后继续原来的生活方式，不用药也不复查。理由很简单：患者说自己没有什么症状或症状轻微。下面提到的这位病人就是这种情况。

患者是一位男性，叫阿明（化名），今年55岁，五年前首次来本院诊治时，那时他的肾功能仅稍差一点点，是在一次体检时发现血肌酐只有136μmol/L，尿蛋白2+，血压140/90mmHg，初步诊断为慢性肾功能不全（慢性肾脏病3a期）。当时笔者建议阿明住院后进一步检查以明确诊断，患者不仅没有住院，而且后来也没有定期看门诊。

直到近期，由于出现了明显症状，即过了“无症状期”，患者才开始担心，才想到五年前（病初）笔者跟自己说的关于病情方面的可能演变过程。这一次再来肾为先门诊时，再检查发现他的血肌酐已经上升到了634μmol/L，同时出现头昏、乏力、消瘦、纳差、足痛及气喘等症状，进一步检查肾脏彩超，显示双肾萎缩。估算肾小球滤过率（eGFR）只有7.79ml/min，提示他的双肾基本上已经完全报废，即已经进展到了慢性肾脏病5期，下一步的措施只能以肾脏替代治疗为主了。

像阿明这样的患者，肾为先的门诊还会断断续续遇到，以前有人中招，以后还会遇到。当出现与阿明这样的病情相类似的时候，患者一定要执行肾病专科医生的医嘱，这是因为——

1.无意中发现血肌酐超标，多提示肾病病史存在多年

通过体检或因罹患其它疾病，做肾脏相关化验检查时，都属于“无意”中发现的血肌酐超标，这个时候反而不能大意或忽略它的存在，而是应该进一步检查与确诊，找出病因并给患者进行分期诊断。我们发现，无意中发现血肌酐超标，多提示肾病病史存在多年，或存在多年的高血压、或存在多年的糖尿病、或存在多年的尿泡沫增多、或原有多年的类风湿关节炎等其它可能引起肾脏损害的病史。

2.无症状的血肌酐超标，多为慢性肾功能不全引起的

与急性肾损伤引起的血肌酐超标不同的是，多数慢性肾功能不全引起的血肌酐超标患者并不出现症状或症状轻微，因此容易让患者忽略它的存在。然而，更多的相关病例资料提醒我们，慢性肾功能不全患者不仅会出现血肌酐超过正常范围，而且还会有尿检异常（如尿微量白蛋白升高）及肾脏结构异常（如肾脏包膜不光整及肾血流量下降等），这些都表明肾脏的损伤已经非常严重了。

3.无可逆因素的血肌酐超标，健存肾单位多不足三成

无可逆因素的血肌酐超标，指的是已经排除了急性肾损伤或慢性肾功能不全合并急性肾损伤。这类情况，如果对患者进行肾穿刺的话（通常不需要肾穿刺），病理上多显示为多数肾小球的硬化与肾小管间质的广泛纤维化，或者说多数肾单位丧失了“功能”，而健存肾单位占比比较小，多不足30%。因此，不能把它当成是小问题。

4.无任何干预措施，慢性肾功能不全进展速度会更快

慢性肾功能不全是从血肌酐完全正常的急性或慢性肾脏病进展而来的，到了这个阶段，如果还没有采取任何干预措施，慢性肾功能不全还会继续进展，而且其进展速度还会比之前加快。为什么会这样？打个比方：本来100人的事情还是由100人来做，每个人都不会觉得累（即相当于肾功能完全正常的慢性肾脏病）；当只有30个人却要做100人的事，这30人很容易被累跨的（即相当于血肌酐刚超标的慢性肾功能不全）；当只剩下5个人却要求做本来100人的事时，用不了多久这5个人就会被累死（即相当于尿毒症期）。因此，一旦诊断为慢性肾功能不全，患者更应该积极干预与治疗。

5.到了双肾基本报废的尿毒症期，仅靠药物已无机会

处于慢性肾功能不全早期阶段，药物治疗可让病情进展速度明显减缓，甚至可以让病情长期稳定，血肌酐与肾小球滤过率都可以长期控制在一个区间而没有太大变化。然而，若已经到了慢性肾功能不全晚期的尿毒症，虽然也需要药物治疗，但是药物治疗的目的仅为纠正并发症相关指标，主要治疗手段则是肾脏替代治疗，即透析或肾移植。为什么会这样？这是因为尿毒症患者的双肾已经基本报废，排毒功能基本上已经完全丧失，只能通过人工肾或移植肾帮助排除毒素或恢复肾功能。

阿明的教训，还有很多像阿明存在相同想法的慢性肾功能不全早期患者，别再天真或犹豫了，就算是血肌酐超过正常不太多，只要经肾科医生明确为慢性肾功能不全，无论是否有症状或症状轻微，患者都应该积极配合治疗。否则的话，或许只要3-5年，你的肾脏将会基本报废，到那时仅靠药物来治疗已经没有太多机会了。

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