糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，属于全身性疾病，主要表现为“三多一少”（多食、多饮、多尿，体重下降）等临床特征，持续的高血糖是它的主要特点，虽然归属于内分泌科疾病，但由于症状复杂，还可出现多个系统并发症，所以常能在医院各个科室见到。
我科曾接诊一位男性患者，刘先生，58岁，近半年总觉得没有精神，浑身没劲，他觉得可能是年龄大了，身体不像年轻小伙子了，就没当回事。
就诊前一周，刘先生出现了时不时地头晕，两条腿发沉，上楼抬腿无力、麻木的症状，而且入睡很困难，睡醒也觉得很疲倦，饭量也减少了，没什么食欲，来诊前一天称体重比前一个月瘦了6斤。
刘先生在网上搜索自己的不适症状，觉得可能自己也是“亚健康”了，于是想到医院好好检查检查，开点药调理一下身体，我们询问了病史，刘先生糖尿病已经10余年，平时很注意自己的饮食，尽量少地吃米、面、馒头，升糖快的水果也尽量避免；
有吸烟史，目前已经戒烟1年余，平时偶尔少量饮酒，服用“二甲双胍”6年余，服药期间血糖控制良好，否认高血压、冠心病等其他慢性疾病病史。
随后我们对其进行了相关的体格检查，血压：138/84mmHg（处于正常血压范围），空腹血糖：7.2mmol/L，双下肢肌力4级（肢体对抗阻力力量下降，正常肌力为5级），血常规显示无异常改变，排除炎症性疾病和贫血。血清中叶酸：14.57ng/m L，维生素B12：<50pg/m L，维生素B12缺乏。
考虑到脑血管、中枢或周围神经损伤导致这些症状的可能性，我们建议刘先生进一步做头部核磁共振和双下肢肌电图、神经传导电图，结果显示头部MRI：多发腔隙性梗死，增强无新发梗死灶；肌电图和神经传导电图结果显示：神经源性病变，神经传导速度下降，波幅降低，提示存在周围神经损伤。
根据主诉、病史和检查结果，综合分析得出诊断为“糖尿病继发周围神经损伤”，而患者有多年的二甲双胍用药史，是导致维生素B12缺乏而出现周围神经损伤的重要原因。
我们建议刘先生入院治疗，快速补充维生素B12，维生素B12肌内注射，每周2～3次，治疗期间监测维生素B12水平，治疗9次后，维生素B12水平升至825 pg/m L，肢体乏力和麻木的症状明显改善，之后改用口服维生素B12，250μg一次，每天两次。前两日复诊时，刘先生自觉走路有力气多了，精神也振奋了许多。
近年来人们的生活水平在不断地提高，糖尿病更加地年轻化，发病率在逐年上升，成为了严重危害健康的重要疾病之一。糖尿病患者出现维生素缺乏并不少见，它可以出现在糖尿病的各个阶段。
一、糖尿病导致维生素缺乏的原因1）排出过多
多尿是糖尿病患者的主要症状，而尿液的大量排出意味着人体内大量的水和微量元素、电解质的丢失，又因为糖尿病患者体内缺乏足够的胰岛素，无法完全代谢吸收我们摄入的食物，导致体内多余的糖分累积，过高的血糖浓度会超过肾脏的负荷能力，糖以及其他营养物质就会从尿中流失。
2）饮食方案不合理
过度控制饮食是存在于许多糖尿病患者中的一个重要问题。
患者对待糖尿病往往是一种未知的恐慌态度，因此会放大医嘱的要求，或是查阅大量资料对升糖食物避之不及。许多病人会长年以粗粮为主食，少吃肉或不吃肉。
的确，苦荞、高粱米等能够在食后的一段时间内保持血糖相对稳定，但长此以往，这会使患者摄入的营养成分过于单一，不能满足身体的需要，造成营养不良，而且胰岛素长期不能分泌会加重胰岛功能低下。
3）吸收不良
约有半数的糖尿病患者会伴有胃肠功能紊乱，最常见的消化道伴随症状是胃轻瘫，出现饱胀感、恶心、呕吐和腹痛等症状，此时消化道收缩能力减弱，胃排空延迟，导致营养物质不能正常地在肠道中被吸收，而出现维生素缺乏。
4）降糖药的副作用
其中一种降糖药就是上述病例中提到的二甲双胍，长期使用影响回肠吸收维生素B12，增加维生素B12缺乏的风险。此外，长期服用α-葡萄糖苷酶抑制剂可能会出现消化不良，严重时则降低铁的吸收，出现贫血，所以在服用降糖药的同时，也要关注体内元素的变化。
所以，在积极治疗原发病的基础上，维生素的补充对糖尿病患者缓解临床症状、延缓并发症的发生是至关重要的。
二、科学服用这3种“维生素”，可改善血糖、延缓并发症第①种：维生素D
维生素D属于脂溶性维生素，它的主要来源依靠饮食和人体本身合成，一般的成年人每天需要约600~800单位的维生素D。维生素D在糖尿病中的作用主要体现在维持胰岛的分泌功能，其有帮助钙、磷的吸收和利用的作用，它能够激活钙离子通道，调控细胞内外的钙离子平衡，进而促进胰岛素的分泌。
维生素D还可促进由胰岛素介导的葡萄糖转运来降低血糖，保护胰岛功能，研究认为，对于糖尿病高危和糖尿病早期人群，给予适当的VitD补充是一种有效的防治措施。
我们日常补充维生素D主要有两个方面，一方面，人体内维生素D 80%来源于皮肤经紫外线照射后合成，经常在户外活动增加日照时间（晒太阳时要暴露肢体皮肤），能提高维生素D水平，并促进糖尿病肾病蛋白尿的改善。
另一方面，饮食上，可以通过深海鱼类、牛奶、蛋黄、动物肝脏等来补充动物源性的维生素D3；以及蘑菇、牛油果等富含植物源的维生素D2。但需要注意的是，过高的维生素D可能导致高血钙和骨矿化异常，因此不主张盲目大剂量的补充，需要在医生的指导下进行。
第②种：维生素B族
维生素B族是水溶性维生素，所以在体内停留时间较短，经人体吸收后，剩余的会经过体液排出，不会蓄积在体内。维生素B族包含8种，其中维生素B1（硫铵）、B5（泛酸）、B7（生物素）能够作为一种辅酶参与葡萄糖的代谢，并对心脑血管有保护作用；
维生素B2（核黄素）、B6（吡哆醇）、B12（钴胺素）是神经髓鞘合成的重要成分，对糖尿病患者有一定的神经保护作用；维生素B3（烟酸）、B9（叶酸）可促进人体血糖调节、改善胰岛素抵抗，尤其对于孕期女性，足够的叶酸可预防妊娠期糖尿病的发生。
B族维生素存在于许多食物中，例如沙丁鱼、鳗鱼、贝类、虾蟹等海产类；紫米、糙米、荞麦、豆类等杂粮；深绿色叶菜如菠菜、韭菜、小油菜等；以及牛奶、鸡蛋中都含有丰富的维生素B族。
第③种：维生素E
维生素E，属于脂溶性维生素，具有抗糖抗氧化的作用，能够清除自由基，能够保护胰岛细胞免受自由基的侵害，减少低密度脂蛋白对血管的氧化损伤，糖尿病患者由于体内胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗，容易引起血管损伤和神经系统疾病等并发症。维生素E对于糖尿病人的心血管、视网膜动脉具有保护作用，能够降低相关血管并发症的发生几率。
维生素E常存在于一些高等食物中，例如橄榄油、葵花籽油等压榨植物油，核桃、黑芝麻等坚果，豆类，桑葚、红提等水果，口蘑、黄花菜中也有一定的维生素E含量。值得一提的是，豆浆中的维生素E含量是牛奶的七倍，在日常饮食中不妨喝一些豆浆作为补充。
在日常生活中科学地补充维生素是缓解症状、预防并发症的有效方法，如果已经出现了维生素缺乏的症状，应当去正规医院做相关检查，依据指标数值行个体化治疗。对于糖尿病患者来说，离院后的自我管理是治疗中更为重要的一环，这决定疾病的进程。
三、糖尿病人在生活中的注意事项
平衡膳食，种类多样膳食管理是控制血糖的核心，要保证主食定量、少油少盐、限糖限酒，多食用浅加工的蔬菜，其含有丰富的维生素和膳食纤维，饱腹感强，可平稳餐后血糖波动。
根据《成人糖尿病食养指南（2023年版）》中提出的建议，每日食物包括五大类：包括主食、蔬果、肉蛋奶、大豆和坚果。要注意主食中粗粮、红薯、豆类等升糖较慢的食物要超过1/3，蔬菜要以深色蔬菜为主，水果要限量，避免火龙果、香蕉等糖分高的。蛋白质要充足，每日摄入少量的油和盐。
规律饮食，稳定血糖根据自身情况每天进食时间要定时有规律，间隔时间避免过长，也不可过饥过饱、暴饮暴食。
适量的加餐可以根据自身血糖波动情况进行安排，对于1型糖尿病、患病时间长或长期注射胰岛素的2型糖尿病、妊娠期糖尿病患者要适当加餐防止低血糖。
合理运动，控制体重肥胖与糖尿病密切相关，超重和肥胖患者减轻体重有利于改善胰岛素抵抗，帮助控制血糖，可以通过饮食和运动相配合，增加骨骼肌对葡萄糖的代谢；血糖持续偏高，也会过多地分解脂肪和蛋白质导致体重下降。
因此糖尿病伴有消瘦的患者，应在专业指导下进行力量训练，适量增加蛋白质和能量摄入，提高肌肉含量。但在运动前后要主要对血糖的监测，防止血糖波动造成低血糖。
总之，糖尿病作为一种常见的慢性病，对机体全面的监测应该贯穿治疗的全过程，在保证血糖平稳的基础上，注意维生素的补充。
上述案例也警示我们，要定期进行复查体检，关注身体的异常反应，及时咨询医生的诊疗意见，能够早发现、早干预，避免出现严重的并发症。
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