肩袖损伤的特征是肩袖肌群出现严重的炎症、萎缩、纤维化及脂肪浸润，导致肩袖相关肌肉的不可逆性和持续性退化。目前，国际上对于巨大及不可修复肩袖损伤的概念不一致，Rockwood CJ等将巨大及不可修复肩袖损伤定义为：≥3个肌腱的肩袖损伤，或1个肌腱的肩袖损伤且断端回缩≥3cm，或断裂肩袖的退变程度达到Goutallier3级或4级；肩袖肌腱撕裂大小>5cm或肩袖肌腱完全撕裂≥2个为巨大肩袖损伤的定义，OH JH等将巨大及不可修复肩袖损伤定义为肩袖肌肉萎缩严重，肌腱残端短缩，高达30%的巨大肩袖撕裂。巨大及不可修复肩袖损伤由于慢性病程导致肩袖肌肉内脂肪浸润、肩袖组织萎缩，以及肌腱回缩、粘连，且肌腱残端质量差、无弹性等，失败率高达18%~94%。

本文旨在深入探讨巨大及不可修复肩袖损伤的多种治疗方案，包括部分修复、完全修复、肌腱移位、补片与上关节囊重建以及反肩关节等，为骨科大夫提供全面、实用的治疗参考。

部分巨大肩袖损伤无法解剖重建时可采用部分修复的方法恢复一定的功能，并可有效缓解疼痛。对肩袖进行部分修复时，应仔细判断其张力，避免向外侧过度牵拉肌腱，造成过度的负荷。以单排缝合的方式将肌腱止点适当内移，并在骨床上做微骨折等新鲜化处理，适当缩小损伤面积，恢复肌腱的力偶作用。Burkhart等介绍了这种术式的生物力学原理：巨大肩袖损伤的部分修复重新创建了肩袖前部和后部的力偶，就像一个“吊桥系统”，让力量经过肩关节传导，并且把肱骨头稳定在肩胛孟内，从而增加三角肌提供的前屈上举的力量（图1）。

图1 悬吊桥与力偶的恢复

有一些巨大肩袖损伤由于损伤的时间短、肌腱质量良好，尚可完全修复。这需要彻底将粘连的肌腱组织进行松解，进一步正确判断撕裂类型，将肌腱组织在无张力的前提下缝合回原解剖止点。具体的缝合技术如前述。另一个需要提到的技巧是边缘对合技术。这项技术适合“U”形撕裂的肩袖，通过边边缝合将撕裂肌腱的前、后叶关闭，这样就将一个较大的损伤转变为一个较小的新月形损伤，然后即可通过简单缝合进一步完全闭合损伤的肌腱（图2）。

图2 边边缝合

A “U”形较大的肌腱损伤；B 边边缝合将大的“U”形损伤转变为小的新月形损伤；C 行简单缝合解剖修复肩袖

对于因疼痛造成功能明显下降的肩袖损伤。以及进行初期重建成功率很低的患者，可以考慮肌腱移位术。以背阔肌代替不可修复的后上型巨大肩袖损伤，以胸大肌代替不可修复的前上型巨大肩袖损伤。但其效果并不确定，一般越年轻的患者往往效果越好。

技术要点：背阔肌移位大多需要切开手术或者关节镜结合切开手术完成。切开手术主要用于背阔肌的安全游离。患者取侧卧位，术者沿其外缘向腋窝后缘做后方腋路切口，寻找背阔肌肌腹部分，沿其走行自远向近端小心分离，在其深面可观察到走行其间的血管和神经，充分松解并避免过度牵拉，予以妥善保护。沿背阔肌外侧缘逐步向上，可以找到其在肱骨干前内侧的肌腱附着点。沿肱骨干仔细剥离背阔肌腱，并以缝合线缝合作为牵引使用。从前外侧探查肩袖的切口，充分游离三角肌下滑囊，将背阔肌腱的牵引线带出，将背阔肌腱固定在肱骨大结节上。这一步骤也可通过关节镜完成。缝合的方式有多种，既可以做骨髓道，也可以用缝合锚钉做单排、双排重建，具体方法视术者的习惯而定（图3）。

图3 背阔肌移位代替冈上肌

近年来不断有报道采用多种组织移植的方法治疗巨大肩袖损伤，短期疗效较为可喜。所选择的材料包括自体组织、同种异体组织、异种组织以及人工合成组织等，但仍缺乏高等级的循证研究证实其长期效果。手术的关键是通过常规的方法尽可能恢复肩袖的力偶作用，在其基础上，利用商用补片、阔筋膜、异体肌腱组织等覆盖其上以起到加固作用（图4）。目前，也有术者采用肱二头肌长头腱对损伤肩袖修复进行加强，在国际上被称作“Chinese Way”上关节囊重建。

图4 补片技术

A 巨大肩袖损伤，肌腱无法拉回原解剖止点；B 借助补片技术加固缝合

反向肩关节置换术是一种植入人工关节的手术方法，其将肩关节假体的球形关节面放置于肩胛骨关节盂侧，而将盂杯置于肱骨近端，实现半限制性人工肩关节置换。对于巨大肩袖损伤的患者而言，反向肩关节置换术的主要适应证包括年龄大于60岁且合并有“假性瘫痪”的患者，这种手术对于年龄较大且肩部功能严重受损的患者效果更为明显。它的禁忌证包括三角肌功能差、腋神经损伤导致三角肌肌力减弱等情况。反向肩关节置换术能够有效改善患者肩部的前屈和外展功能，但对于肩关节内外旋的功能改善则有限。

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