一，择思达和专注达的区别

择思达是一种选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，并不是一种兴奋剂，它通过增加神经元间的去甲肾上腺素水平，从而在ADHD患者中改善多动及注意力缺陷症状。择思达的药效要比专注达来得缓慢，一般需要服用一到两周才能显著改善症状。但是，与专注达不同的是，它的作用时间更长，可以持续12个小时左右。而专注达属于兴奋剂药物，通过作用于多巴胺和去甲肾上腺素途径来增强神经递质的活性，从而迅速减少多动症状和改善注意力缺陷。专注达的效果比择思达来得快，而且药效也较强，一般可以持续4到6个小时左右，但是需要定期调整用药剂量。1，副作用择思达和专注达都有可能引起一系列副作用。择思达主要的副作用是干嘴、失眠、头痛、恶心和腹泻等，但是对于很多ADHD患者来说，这些副作用都可以被忍受。然而，少数人在服用择思达时有可能出现严重副作用，如肝损害、高血压和心脏问题等，因此必须按照医生的建议进行用药。专注达的副作用包括失眠、食欲不振、情绪波动、头痛、腹泻等，其中因为兴奋而产生的副作用也很普遍。在长期使用时，专注达可能会引起成瘾和药物滥用的问题。2，适应症择思达和专注达在应用范围上也存在不同。择思达主要适用于未成年人和成年人的ADHD治疗，而专注达适用于年龄在6岁以上的ADHD患者，但也可以用于治疗成人的ADHD。除了ADHD，专注达还可以用于治疗因为某种原因而导致的过度活跃的症状，例如类似于自闭症谱系障碍或者匙手畸形等的神经心理疾病。而择思达由于其机制的特点，也可以用于治疗一些其他的神经心理疾病，如抑郁症、焦虑症以及成瘾行为等。

3，作用原理

药理上择思达是抑制多巴胺的吸收，专注达是促进多巴胺的分泌。这个病就是脑子里多巴胺不足造成的。药理学是很复杂的，不止我说的那么简单，所以在服用其他药物的千万别尝试，这其实就是兴奋剂的一种，只是量控制的很少。

还有一直听人说舌下含服或者切开吃之类的。专注达是万万不能切开吃的，非要不信邪切开吃的或许有那么千分之一的概率你就吃成了个傻子。

二，择思达的患者使用经历

其实对于患者来说，其他人的使用药物经历是最有价值的。所以【医有我伴】就把一个客户的使用经历分享给大家，希望大家对其副作用和效果心里有个数，也可以尽量避免踩坑。

需要提前说明的是：这个患者使用的是日本版的择思达，日本有两个版本的择思达，一个是原研版（即礼来公司授权生产的），另外一种就是仿制版的。因为经济原因，这个客户使用的是仿制版的。

确诊与抉择

2020年8月底，我花了两天去北京某精神科三甲医院，挂的儿童专家门诊。医生的结论是，确实有些注意力方面的问题，病例上写的是“ADHD待排？”确诊注意力问题后，我反而安心不少——自责瞬间少了很多。或许仍有很多未曾被解释的无意识动力，但如果它有生理因素的基础，似乎我更能放下。医生给开了择思达，说实话国内的价格我有点接受不了，因为之前就认识【医有我伴】，所以当即就问了这个药物，在对比了价格和相关效果后，我果断选择了日本的。因为原来有过合作的经历，感觉挺靠谱的，所以做决定也很快。

首次服药的感受

首次服用药物后的第一个小时，就有了沉浸下来的感觉。不再想要刷手机、刷段子，想出去跑步、想去超市买菜、想做一些对自己好的事情。而不是像过去一样被困在自己脑子里混乱的想法、冲动和欲望里。我一直是个既敏感、又冲动的人，但在我对于ADHD有所了解之前，我一直都以为这些是心理的原因。

我冲动地决定记录下服药的体验。感觉在记录的时候思路是集中而清晰的，是一种过去很少体验到的专注但流畅的感觉。我之前的体验是，要么专注，但是心神不宁，要么流畅，但是杂乱不堪。我对自我的体验同样是类似的。无法整合的碎片化的。现在回忆起来，跟ADHD很有关系。很难吸取教训，冲动，活在当下，没有未来。

服药后和服药前的体验感记录

服药后的“我”和服药前的“我”的体验相差太大了，我之前的很多痛苦，都是因为我对于“我”的概念和其他人不一样。具体说一说吧，我服药以后，进行的活动包括吃早餐、洗澡、刷牙。我第一次感觉早餐的味道、洗澡的体验、刷牙的感受是那么的清晰，我可以享受地做这些事情。

服药前的体验是：我吃早餐是为了活着，洗澡是为了不让身上发痒，刷牙是为了预防蛀牙。我被迫服从这些自然规律，否则就会有糟糕的后果。事实上，我总是急匆匆地完成这些任务，也不知道为什么这么着急。然而，我从这些任务里无法得到乐趣。

现在的“我”在服药以后突然就鲜明起来了，冲动依然在，然而却变得是有组织的、有条理的。我好像不那么害怕像计划这样的东西了。“我”能体验到冲动，但同时“我”能体验到“我”的存在，因此，“我”具备了衡量这个冲动是否有利于“我”的能力。

重点在于，之前的“我”其实不存在，因此，“我”无法理解为什么要控制冲动，仿佛我就是冲动，冲动就是我。我只能靠外在规则（或理性）来控制我的冲动，而不是因为“我”要控制。

以上的几段话可能写得很奇怪，很费解。

这种变化对我而言是一个体验上的飞跃。我之前并非无法控制冲动，但从来没有过这样安宁沉静的感觉。打个比喻，之前的冲动控制是用锅盖压住咕噜咕噜的水，即便如此，仍然会担心水花四溅，而现在，水本身已经安静了，控制起来并不难。

④服药第四天

今天我决定不连续服药了，决定改为每周二四六服药，也就是一周三次。之前三天的用药量是每天7点服用25mg，效果很明显，但也有一些副作用。先说效果，“我”的体验变得鲜明，思维变得有条理，不再有混乱无序的冲动。

连做梦的体验都变了。梦也不再是混乱无序的，而是一个个连续不断的故事，非常有逻辑。虽然我会忘掉梦里的部分情节，但整体上对梦的印象是清晰的。

此外，性欲降低，某种意义上是消失了。原来的冲动里部分涉及到性的冲动，容易受到性刺激，以至于我无法理解阳痿是什么体验。服药以后，算是感受到了真正的清心寡欲。虽然冲动降低了，但性能力仍在。另外，泌尿系统也受到影响，排尿有些不适。

总体上，副作用不大。

第一天还有腹痛，持续大概两小时，隐隐的。第二三天完全没感觉。口干倒是一直有，会喝很多水。入睡变容易了，不再睡前胡思乱想。但考虑到费用，以及可能的药物依赖，我还是希望降低一点用药的频率。

服药第五天

昨天停药以后，上午正常工作生活，下午又是莫名焦躁，对于各种不确定难以忍受。今天上午吃了一粒药，然后所有的焦躁都消失了，内心恢复了平静。我放弃了二四六服药的计划，还是坚持每天服药吧，遵医嘱，不自以为是。

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后续两个月里，我又复诊了几次，也查了血样等，没有大问题。复查主要是调节药物的剂量。我自己倒是想换个药试试，但我得到的建议是：既然有效，就坚持，别乱换药。于是我还是继续。

服药持续了两个月，对我而言，有效的剂量是每天10mg。可能是我对于择思达很敏感吧。

然后我停药4个月。可能是由于自我感觉良好？也可能是受不了副作用了？也可能是懒得跑医院复查了？

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2021年2月下旬，重新开始服用择思达。现在是服药后的第三天。似乎我的焦躁也跟假期有关。假期反而容易让我不安。头两天我吃的是25mg的量，是之前剩下的。10mg的药剩得更多一些。

第一天在早上9点吃了25mg以后，隔了3-4小时开始感觉小腹疼痛，排尿困难。忍过这段时间后，晚上18点开始感觉困意强烈。这些是副作用。正向作用也很明显，基本上是吃药开始后半小时，内心就平静安宁下来，能持续很久。

考虑到药物对睡眠的影响，第二天我的服药时间是中午1点，希望困意发作的时候正好是我的入睡时间。第二天，小腹疼痛的感觉轻了很多，但是变得口渴、易出汗。

入睡没困难。但是晚上容易醒。醒来以后，整个人特别精神。我第一次醒是两点，看了一眼时间继续睡，第二次醒来是四点，再也睡不着了，翻看了一会儿豆瓣影评、论文文献，才到六点。

由于这次是时隔四个月以后再次服药，我更加能分辨哪些是药物的影响，哪些是我自身的特点。比如睡觉中途容易醒，我可以确定这是药物的影响。之前，我哪怕再焦虑，症状也是入睡困难，一旦入睡，极少中途醒来。而服药以后，我很平静，但是睡眠变成了很多段，大概每睡两小时就会醒过来，而且是那种安宁平静地醒来。我的身体感觉告诉我，我已经休息得很好了。但我的日常经验告诉我，还是按照正常作息继续睡吧。

还有一个副作用是入睡时容易有被惊扰的感觉，哪怕是轻微的声音、动静都像是耳边的一个炸雷。这种感觉目前还没有出现，是我首次服药持续数天后出现的。我很讨厌这种感觉，希望它不要再来了。

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第四天

昨晚的失眠更严重了。三点半醒来以后就睡不着，精神炯炯。而且噩梦连连。 我在自觉清醒的状态下，还接连不断地做噩梦。可能后续难免睡了一两个小时吧。而且抽动的感觉也更强了。明明我已经减少了服药量，但副作用反而更强了，也真是神奇。我决定把服药时间改为晚上十一点。因为我记得，以前是早餐服药的时候，照样会有易醒的情况发生。

第五天

晚上依然有规律地醒两次，一次是两点半左右，一次四点半左右。我近期入睡时间都在十一点半左右。

第六天

一点半睡觉，五点半醒来，眼睛略感酸涩，但精神很好，就直接起床了。

第七天

似乎神经有些过于兴奋了。一点多了还没有睡意。睡前不该从事脑力劳动。这个教训一直记不住。这次是四点半和六点醒来两次。

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我的体验是，择思达似乎消除了我的睡意，但是生理上我应该还是需要睡觉的。另一个发现是，我在毫无睡意的状态下也是可以睡着。因此，六点以后我继续试着让自己入睡，果然在清醒的状态下睡到了八点。我自己猜测，或许择思达影响了睡眠周期的转换，导致我每次只能睡一个睡眠周期，而且还消除了我的睡意。为了应对这种变化，我可能需要习惯在清醒且毫不犯困的状态下去入睡。

药物的作用在于简单粗暴地去除焦躁的情绪，在安静的状态下，人的想法也会随之变化。此外，多发展应对策略，也能有效降低焦躁的影响，不至于陷入情绪。

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第八天

十一点半入睡，大概在四五六点分别醒了三次，看了一眼时间继续睡。应该是适应副作用了。

一个尴尬的副作用出现了，排尿的时候会出现排精的现象，我猜测是药物影响了相关的神经。这个副作用在去年服药时也出现了，这次则是在服药一周后出现。我之前【医有我伴】谈过，但对方没给出什么解决办法。我自己的应对措施是排尿的时候轻点，避免用力，否则最后出现的就是粘稠的白色液体，同时伴随着尿道特殊的酸爽感，无论是从心理上还是身体上，都是很不舒服的体验。

第九天

十一点半开始睡觉，三点半醒来看了一眼微信，产生了些情绪，然后睡不着。翻来覆去两个小时才再次入睡。七点半起床。

第十天

很早就困了。十一点左右睡了。早上四点醒了一次，五六点醒了。做了一个很有趣的梦，是连续着做的，没有因为中间的醒来而中断。以前很少夜间需要去撒尿，现在似乎总得在四五点去一趟厕所撒尿，似乎是膀胱对于压力的耐受度不如以往了。

第十一天（2021.3月2日）

十二点睡，五点醒，再从七点睡到八点。

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2021.3.14

停止服药一周多了，目前感觉良好。由于副作用，我不想继续服用择思达了。而且它似乎有某种边际递减效应，或者说，耐药性。服用两周以后，就感觉它对我的效果消失了——而药品说明书说的是，它通常是在几周后才开始生效。

挺奇怪的，或许它对我的作用跟多数人是反过来的吗？我也不懂药物的代谢过程或者起效原理。只是凭着感觉在吃药。

目前的打算是，以后如果又焦躁起来，持续的焦躁感超过了一天，那么我就再吃一片10mg的择思达缓缓。如果一切正常，就不吃药。不知道这么吃择思达是不是合适。

三，择思达的临床疗效总结

1. 临床应用已显示托莫西汀可显著改善注意分散、多动、冲动等ADHD 症状。疗效与哌甲酯相当，不良反应小而短暂，安全性好。

2. Kratochvil(2002)进行的一项开放性研究显示, 托莫西汀和哌甲酯在治疗ADHD 的效果、安全性和耐受性方面相近。

3. Wigal 等(2004)在将托莫西汀和哌甲酯、苯丙胺直接进行比较时, 它们改善ADHD症状的效量(effect sizes)分别是0 .62 、0 .91 和0.95;在对成人ADHD 患者使用托莫西汀与安慰剂相比时的效量是0.35～0.40 , 明显低于兴奋剂对成人的效量。

4. 国内王玉凤等(2007)对242名6～16 岁的门诊ADHD患儿进行了多中心、随机、双盲对照的托莫西汀和哌甲酯疗效和安全性的对照研究。经过8 周的治疗, 结果显示托莫西汀和哌甲酯都能明显减轻ADHD的症状, 托莫西汀组有效率78.6%, 哌甲酯组有效率为80 .3%, 说明在改善ADHD核心症状上托莫西汀疗效与哌甲酯相当。

5. 焦虑障碍是ADHD的主要共病之一。Sumner 等用双盲、随机、安慰剂对照设计的研究将ADHD 共病焦虑障碍的176 例患者分为托莫西汀组(87 例)和安慰剂组(89例), 治疗进行了12 周, 在治疗结束时, 托莫西汀较安慰剂明显减轻ADHD症状和焦虑症状, 显示托莫西汀对两组症状都有效果。因此, 使用托莫西汀治疗ADHD共病焦虑障碍是一个可选择的手段。

6. CJ Krato chvil 等对13项有关托莫西汀治疗进行了荟萃分析, 在所有272例患者中, 97例服药时间达2年以上, 多数患者的疗效持续存在。25.7%的患者因为疗效不佳而停药, 4 %的患者因为副作用而停药。

7. 美国和加拿大儿童和青少年精神病学会将托莫西汀推荐为治疗ADHD 一线用药, 我ADHD 防治指南中将其作为治疗ADHD 的主要推荐用药。主要适用于未曾用药的ADHD 新病人, 对兴奋剂无效、兴奋剂部分有效但需要不断调整剂量的联合用药、使用兴奋剂有严重副作用、基于考虑替换兴奋剂的患者以及ADHD共病者(焦虑症、抽动障碍、情绪障碍、物质依赖)。

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