以下文章来源于老叶说医 ，作者叶正松

5月5日，石家庄市裕华区行政执法公示发布对“石家庄市人民医院行政处罚决定书”，详情如下：

2024 年 2 月 5 日，河北省医学会转来的关于梁某梅与石家庄市人民医院医疗争议的《医疗事故技术鉴定书》(冀医鉴 [2023]006 号)，鉴定结论为本例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。

经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了《医疗事故处理条例》第五条的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。已于 2024 年 2 月 9 日立案。

现已查明：

1、发生一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任；

2、病历书写不规范的违法事实清楚、证据确凿。

最终，予以石家庄市人民医院警告并处罚款壹万元整的行政处罚。

看到没有，虽然医方事实责任轻微，但为什么还要行政处罚？

其中一个重要原因，就是病历书写不规范。

病历书写不规范，是一个老生常谈的问题。

一方面是医疗机构管理的不规范，另一方面也反映出医护人员法律风险意识的淡薄。

病历书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

说起来，简单。但现实中，做起来，很难。

去年，南昌一家医院，14名医护人员被依法警告罚款。处罚原因就是病历书写不规范。在2020年10月至2022年12月两年期间，医师、护士在住院患者病历中代签其他医生、护士名字；医师未按照规定向患者的监护人告知治疗方案和治疗方法并取得其书面同意。

2020 年，河南某三级医院的神经外科主任宋医生没有在手术知情同意书上签名，也没有在术后 24 小时内给手术记录签名。患者出院 4 个月后，复印病历时发现缺少签名，投诉到郑州市卫健委。郑州市卫健委对宋医生处以 15000 元罚款。

宋医生不服，认为处罚过重，将郑州市卫健委告到法院。法院判决维持郑州市卫健委的行政处罚。理由是：医生不好好写病历，此风不可涨！

唐山市卫健委也曾因病历签名不规范问题，对辖区两家医院分别处以 35000 元和 50000 元的行政罚款。

不仅仅是行政执法这一块，一旦打起医疗纠纷官司，更是处于挨打被动。

根据《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《执业医师法》这三部法律法规相关规定，病历不规范，有可能从而被推定存在过错的民事法律风险，会使医方在医疗纠纷的审判中，处于不利地位。

曾经有一个医疗纠纷判例，一位肠癌晚期的患者突发心跳骤停，医生下达口头抢救医嘱，患者抢救死亡后由实习生代写病历并代签名，结果患方发现，认为医生病历是实习生代为书写并签名，于是对于病历及诊疗行为存疑，从而拒绝进行医疗损害鉴定，法院最终判决医院对此承担相应的责任。

最近有个根据真实事件改编的电影《三大队》，张译，李晨演的。这部电影有一个主题，就是规范，比什么都重要。

张译的师父，一个老警官，因为追捕疑犯二勇，脑溢血成了植物人。就因为他回家喝了半杯酒，就没有给他算工伤，只能以同事们募捐的方式贴补他的医疗费。

为什么？

规范。

写病历，是每个医生踏入临床的必修课，更是医疗质量管理规矩要求。

然而，必须正视的是，一份细致完善的病历和临床医生有限的精力之间，存在天然的矛盾。

大病历、首程、主治查房、主任查房……重复的病历书写，把医生似乎变成了机械化生产的流水工人。所以，对照模板黏贴复制，自然就是工作量饱和下的无奈之举。

但是，从复制粘贴病历的医生，到流于形式的病历把关审核，为此承担风险的，不仅是患者，也是医生。

每年因病历书写和质控问题导致的医疗纠纷和法律问题层出不穷。

如何平衡病历书写质量和医生工作量之间的矛盾，应该是中外医疗机构必须都要努力探讨的课题。

我觉得美国的做法相当不错。

为了给医生的病历书写减负，美国专门实行病历抄写员制度。

抄写员受过医疗信息管理的培训，协助医生实时记录病历，帮忙医生收集检验结果并与转诊医生沟通。为医生，节省了大量的时间。

不是说医护犯错了不要惩罚，所有的犯错都必须有人买单。更何况是医护行业，健康所系，性命相托。处理责任人我觉得没有问题，但是要从根源上去找问题，现在大部分医院临床医护人员人手不足，是最大的问题！

一个医院，1000+职工，临床医生约200人，护士不足300人，不到总职工人数的一半，累的累死，玩的玩死。每天加班加点，没有加班费，请个假都难，请假还要扣钱。逢年过节还要上班，生病了还要带病工作，还不能出错。开车都还有个强制休息，不许疲劳驾驶呢。

有个医生说，他们科室床位68张，住院患者高峰期140人左右，加床挤得走廊就像难民营，医护加起来只有10个人。这种情况，病历怎么可能写得那么丝毫不差一字不错的绣花针落地？

如果卖淫嫖娼案件多发，说明地方经济发达，如果抢劫盗窃案件多发，说明地方经济衰落。

如果医护人员没有理由犯下不该犯的错误，的确不该，理应该罚。

但是，如果不细查原因，追根溯源，找出犯错违规的促酶因素，缺乏对他们的关爱，只是一味地惩罚，不顾原因的追究后果，这不是亡羊补牢，而是将错就错。

因为即使这次严惩，以后还会有相同的违规犯错发生。

医疗质量18项核心安全管理，不单单是临床医护人员的事情，而是医院全方位综合性抓手的问题。

总不能，明明是一个医院综合管理的问题，结果却成了，领导永远不会错，行政永远不会错，只有临床出错了，都是他们自己的问题。板子仅仅只是打在他们身上。

-THE END-

来源：老叶说医