作者：Gcplive

来源：药评中心

质子泵抑制剂（PPIs）是目前抑酸作用最强的药物之一，被广泛用于消化性溃疡、胃食管反流病、上消化道出血等疾病的治疗和预防。奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑是常用的四种PPIs，他们之间有何区别？临床应怎么选择？

一、作用机制

质子泵（H+-K+-ATP酶）存在于胃壁细胞中，是胃酸分泌的最终环节。

PPIs属于“前药”。

无论是口服给药还是静脉输注，都需首先进入血液循环，而后抵达胃壁细胞。在胃壁细胞中，PPIs转化为“次磺酰胺”（即活化产物）。随后，“次磺酰胺”与H+-K+-ATP酶上的巯基以二硫键共价结合，致使该酶失去活性，从而抑制胃酸分泌。

1、维持时间

尽管PPIs的半衰期较短（0.5~2小时），但抑制胃酸分泌的持续长达24-48小时。

这主要是因为PPIs不可逆的抑制H+-K+-ATP酶的活性，只能通过合成新的H+-K+-ATP酶来克服，H+-K+-ATP酶大约需要54小时才能完全再生。

2、起效快慢

雷贝拉唑的解离常数（pKa）较大，可在壁细胞中能更快聚积，而且与质子泵的结合位点多，因此起效速度最快。

雷贝拉唑与质子泵的结合具有可逆性，故对胃酸分泌抑制恢复也较快。

3、抑酸强度

艾司奥美拉唑＞雷贝拉唑＞泮托拉唑＞奥美拉唑。

4、服药时间

PPI只能和处于活化状态的质子泵结合。

早晨壁细胞上新生质子泵最多，因此建议早晨服用；进餐可使质子泵活化，因此建议早餐前0.5～1h服用。

如每日2次，另一次应在晚餐前0.5～1h服用。

二、药代动力学

奥美拉唑、艾司奥美拉唑主要经过CYP2C19代谢，而且对CYP2C19有抑制作用。

1、奥美拉唑、艾司奥美拉唑通过抑制CYP2C19活性，使氯吡格雷活性代谢产物生成减少，氯吡格雷应避免与奥美拉唑或艾司奥美拉唑联合使用。

2、雷贝拉唑主要在肝脏通过非酶途径代谢，只有极少部分经CYP2C19 代谢。泮托拉唑对CYP2C19无抑制作用。氯吡格雷与泮托拉唑或雷贝拉唑时，不必调整氯吡格雷剂量。

3、因为奥美拉唑、艾司奥美拉唑可能通过抑制CYP2C19活性，所以连续使用生物利用度增加。

4、CYP2C19基因在人群中存在多态性

国内一研究发现，在中国人群中，CYP2C19快代谢型占38.76%，中间代谢型占47.88%，慢代谢型占13.35%。

快代谢型患者的CYP2C19酶活性强，经CYP2C19代谢的PPI清除快，适当增加服药剂量或服药频率可显著提高治愈率；

慢代谢型患者的CYP2C19酶活性较低，经CYP2C19代谢的PPI清除慢，在采用常规剂量服药时，需加强临床关注，预防不良、反应的发生。

雷贝拉唑部分通过非酶代谢，个体差异较小，与华法林、安定、苯妥钠和茶碱等合用时不会发生相互作用。

三、适应症区别

奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑均属于医保目录中的品种，注意按照药品说明书适应症选择不同的药品。

1、口服剂

2、注射剂

3、根除幽门螺杆菌

若采用铋剂四联疗法（铋剂+PPIs+2种抗菌药物），PPIs（质子泵抑制剂）均可用于根除幽门螺杆菌感染。

若采用高剂量二联疗法（阿莫西林+PPIs），推荐使用艾司奥美拉唑或雷贝拉唑。

艾司奥美拉唑标准剂量为20mg/次，雷贝拉唑的标准剂量为10mg/次。

四、溶媒选择

PPIs的稳定性容易受pH值影响。

0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液的pH值不同，推荐PPIs使用0.9%氯化钠注射液作为溶媒。

五、特殊人群用药

妊娠期用药：妊娠前1个月以及妊娠的第1~3个月避免使用任何质子泵抑制剂。

哺乳期用药：不推荐哺乳期使用质子泵抑制剂，如必须用，服用泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑期间应暂停哺乳。

肝肾功能异常、老年人、儿童用药见下表。