今天给大家聊聊免疫疗法中一种罕见但十分危险的并发症——免疫相关性心肌炎。

近年来,免疫疗法在癌症治疗领域大放异彩,被认为是肿瘤治疗的一大突破。但就像其他治疗方式一样,免疫疗法也存在一些不同程度的副作用,被统称为"免疫相关不良反应"。其中,心肌炎就是一种罕见但危及生命的并发症。

什么是心肌炎?

心肌炎是指心肌细胞遭到破坏,引起心肌炎症、水肿及纤维化等改变,从而导致心肌功能异常的一种疾病。患者常出现胸痛、心悸、气短等症状,严重者可能发生心力衰竭甚至猝死。

免疫疗法为何会引发心肌炎?

我们都知道,免疫疗法的作用机理是解除肿瘤细胞对免疫系统的抑制,让免疫细胞(主要是T细胞)能够重新识别并攻击肿瘤细胞。但问题是,激活的T细胞"火力"不太准确,不仅攻击肿瘤,也会伤及身体正常组织,从而引发一系列自身免疫反应。

心肌炎就属于这种自身免疫反应之一。活化的T细胞将心肌细胞当作"敌人"置于攻击之下,造成心肌细胞损伤、炎症反应,最终导致心肌功能受损。

虽然发病率不高,但心肌炎确实是一种罕见但致命的并发症,其死亡率高达46%。因此对于接受免疫疗法的患者,我们必须时刻提高警惕。

那么,心肌炎的症状体征有哪些?我们通过一个真实案例来了解下:

王先生,77岁,脊索瘤患者。在放疗及分子靶向药物治疗无效后,他开始接受免疫检查点抑制剂信迪利单抗联合靶向药物安罗替尼的治疗。治疗3周后,他出现了胸闷、气短、上睑下垂等症状。

医生初步考虑是免疫相关性心肌炎,于是进一步检查发现,王先生的心肌损伤标志物显著升高,心电图也有异常。超声心动图示左室射血分数正常,但左房扩大、左室舒张功能降低。更进一步的心脏PET-MRI检查发现,王先生左室心肌出现代谢异常和水肿改变。

根据以上检查结果,医生确诊王先生为免疫相关性心肌炎,同时还伴有肌炎和重症肌无力。

这说明,免疫相关性心肌炎的诊断需要综合多种检查手段,需要检测心肌损伤生物标志物、做心电图、超声心动图等基础检查,必要时还需要做心脏影像学检查。单一检查是不够的。

那么,一旦确诊为免疫相关性心肌炎,该如何救治呢?答案是:及时大剂量使用糖皮质激素!

在王先生的病例中,医生立即给予了480mg/天的大剂量甲强龙静脉注射,连续使用5天。4周后将剂量逐渐减量至每天40mg。随后,王先生的心肌损伤标志物水平明显下降,病情得到了控制。

不过令人遗憾的是,尽管免疫抑制治疗反应良好,但王先生后来因腹腔感染而中途放弃治疗,最终于家中离世。这反映出免疫相关不良反应的治疗还是个较大挑战,需要患者本人及家属的理解和配合。

除了王先生这个案例,另一位69岁女性肺癌患者发生免疫相关性心肌炎的病例。这位患者最初对大剂量糖皮质激素治疗反应良好,但后来却发生了呼吸肌无力加重的情况,最终不治身亡。

这两个案例启示我们,治疗免疫相关性心肌炎,糖皮质激素虽是一线选择,但初始剂量应该足够大，否则容易出现反复。同时,我们还应高度警惕同时并存的其他免疫相关不良反应,如本文中提到的重症肌无力等,它们会加重病情,需要综合评估和治疗。

除了糖皮质激素,有些严重病例还可能需要静脉注射免疫球蛋白、血浆置换等其他免疫抑制治疗。总之,免疫相关性心肌炎是一种任重而道远的疾病,需要医患双方的共同努力。

当然,最根本的做法是预防为重。对于既往有心血管危险因素、曾做过胸部放疗或使用过心脏毒性药物的患者,在使用免疫疗法期间就要加强心脏监测,一旦发现异常要及时处理。另外,免疫联合治疗的心脏毒性风险似乎更高,临床上需要特别重视。

总之,免疫疗法是一把"双刃剑",给我们带来了新的治疗曙光,但也伴随着一些不能忽视的并发症风险。通过医患双方的共同努力,相信我们一定能更好地把控并发症风险,发挥免疫疗法的最大获益。

最后,我还是呼吁大家,如果亲朋好友正在接受免疫治疗,一定要多加关注身体状况,一旦出现胸痛、气短等症状,立即就医检查!因为早期发现和及时处理,是预防免疫相关性心肌炎的关键所在。

参考文献：Chen Y, Jia Y, Liu Q, Shen Y, Zhu H, Dong X, Huang J, Lu J, Yin Q. Myocarditis related to immune checkpoint inhibitors treatment: two case reports and literature review. Ann Palliat Med. 2021 Jul;10(7):8512-8517. doi: 10.21037/apm-20-2620. Epub 2021 Jul 1. PMID: 34263614.