周逊 肾内科主任医师

血肌酐高，与尿毒症之间有联系吗？当然有。这是因为，各种肾脏疾病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退的慢性肾衰竭之终末期就是尿毒症，其中肾功能减退的表现就是血肌酐升高与肾小球滤过率下降。一般将血肌酐高到一定程度且肾小球滤过率下降到15ml/min以下的慢性肾脏病5期，就可认定为尿毒症。由于并没有统一的检测肾小球滤过率的方法，通常以血肌酐的化验结果为依据并通过某个公式计算得出肾小球滤过率，因此，得出的肾小球滤过率往往会受到血肌酐影响而产生比较大的波动或变化，其结果甚至并不是肾病患者的真实情况。

这就是今天肾为先想要说的“尿毒症”常常被误诊，多见于如下三种情况。

1.慢性肾脏病3-4期误诊为尿毒症

由于尿毒症的诊断都依赖于检测或估算的肾小球滤过率，只要发现患者的GFR小于15ml/min，医生也好，病人也好，一般都会认定为慢性肾脏病5期的尿毒症。然而，在肾为先遇到的真实病例中，常常会见到原本为慢性肾脏病3-4期，却被诊断为慢性肾脏病5期（即尿毒症）。或许你会问，GFR介于15-60ml/min的慢性肾脏病3-4期怎么会被误诊为GFR小于15ml/min的慢性肾脏病5期？这主要与慢性肾脏病3-4期更容易受到外界因素（如感冒发热）的影响而并发了急性肾损伤有关，如果以此时的血肌酐检测结果来估算肾小球滤过率，则并不能反映病情真实情况，而应该先纠正急性肾损伤，然后重新检测血肌酐等肾功能指标，再以此估算肾小球滤过率，这才是慢性肾脏病真实的肾小球滤过率。在临床中，由慢性肾脏病3-4期误诊为尿毒症的，最为多见。

2.慢性肾脏病1-2期误诊为尿毒症

慢性肾脏病1-2期患者的肾小球滤过率应该大于60ml/min，虽然与肾小球滤过率小于15ml/min的慢性肾脏病5期的尿毒症还有很大差距，但是在临床中仍然会见到误诊情况，即慢性肾脏病1-2期误诊为尿毒症。为什么会这样？临床上最常见的就是肾病综合征，其中既有原发性肾病综合征的膜性肾病，也有继发性肾病综合征的狼疮性肾炎，由于有多年的肾脏病病史，当并发了特发性急性肾衰竭，血肌酐高到一定程度，患者及没有经验的医生也可能错误认定为尿毒症，再加上错失了使用激素等的治疗机会，导致可以逆转的肾功能未能逆转，最后真的就变成了尿毒症。此类情况，虽然少于慢性肾脏病3-4期的误诊，但是并不少见。

3.单纯急性肾损伤被误诊为尿毒症

非常典型的急性肾损伤，并不容易被误诊为尿毒症。然而，那些不典型的急性肾损伤，非常容易被误诊为尿毒症。不同于有基础慢性肾脏病并发的急性肾损伤，单纯的急性肾损伤也会被误诊为尿毒症，尤其是老年患者，随着年龄的增长，肾脏会发生退化，肾小球硬化与肾小管间质纤维化的比例会越来越高。这样的话，患者更容易受到肾前性、肾后性及肾性等各种原因的影响而引发肾脏损伤。可是，由于是老年，患者并不出现典型的急性肾损伤等相关表现，如并无明显水肿，也无尿量减少或无尿，往往是在一次体检或罹患其它疾病时发现的血肌酐与尿素氮等肾功能指标的明显异常，因此，容易被误诊为尿毒症。如果单纯的急性肾损伤也会被误诊为慢性肾脏病5期的尿毒症，其结果则会错过针对性治疗（如病因治疗）的机会而转成真正的尿毒症。

肾为先在临床上遇到误诊最多的是如上三种情况的第一种，即慢性肾脏病3-4期并发急性肾损伤被误诊为慢性肾脏病5期的尿毒症，这还不是最主要的，问题的关键是患者过早接受了血液透析等肾脏替代治疗，从此患者也只能依赖透析，本来并不需要透析或至少数月或数年内不需要透析的患者由于误诊而接受了透析治疗，随着透析次数的增多，患者的残余肾功能快速失功，患者的排毒功能与排水功能都会完全丧失。然而，如果不被误诊，并找到慢性肾脏病所合并的急性肾损伤的原因或诱因并给予及时规范治疗，患者的肾功能完全可以恢复到慢性肾脏病3-4期的基础水平，血肌酐下降及肾小球滤过率上升，患者还可以继续长期稳定，部分患者（如慢性肾脏病3a期前）还可以在有生之年不进展成尿毒症。

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